一例患者雙上肢無創(chuàng)血壓差距較大的原因分析厚街醫(yī)院ICU鄧賀文病史介紹

患者吳某，男，52歲，診斷為主動(dòng)脈夾層，急性腎功能不全?；颊哂?小時(shí)余前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸腹背部疼痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，遂叫120接回我院急診就診，擬“胸腹背部疼痛查因：主動(dòng)脈夾層？”收住心內(nèi)科，于2016-02-1612:16入院。個(gè)案資料個(gè)案資料

于2016-02-1718:34?？紤]患者病情危重，且煩躁不安，血氧飽和度較低約90%，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志模糊，躁動(dòng)明顯，血壓151/91mmHg，脈搏98次/分，呼吸26次/分，體溫36.4℃，血氧飽和度94%。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的問題02-17夜班接班后發(fā)現(xiàn)患者雙上肢無創(chuàng)血壓差距較大。左上肢無創(chuàng)血壓收縮壓波動(dòng)在140~160mmHg,舒張壓波動(dòng)在80~100mmHg,右上肢無創(chuàng)血壓收縮壓波動(dòng)在100~120mmHg,舒張壓波動(dòng)在60~70mmHg。雙上肢收縮壓相差約30~40mmHg。1.儀器因素2.體位因素3.生理因素4.病理因素查找原因兩側(cè)肢體的血壓測(cè)量都是用同一監(jiān)測(cè)模塊，用同一血壓袖帶，監(jiān)測(cè)模塊的功能是完好的。血壓袖帶位置都是袖帶下緣距離肘窩2~3cm，纏于上臂中部，松緊度合適。1.儀器因素患者不處于左側(cè)臥位或者右側(cè)臥位，都是平臥位，床頭抬高45°。雙上肢肘部置于與心臟位置基本同一水平。2.體位因素3.生理因素患者雙上肢肌肉的發(fā)達(dá)程度基本相等，不存在左側(cè)肢體比右側(cè)肢體強(qiáng)壯，導(dǎo)致血壓不相等的原因。患者沒有外傷史，雙上肢均沒有外傷。四肢內(nèi)臟均沒有手術(shù)史。沒有心臟病導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的原因。右側(cè)肢體沒有偏癱。4.病理因素正常情況下雙上肢血壓略有差異，相差一般在5~10mmHg。如果兩上臂血壓測(cè)量差＞20mmHg應(yīng)引起重視，要作相關(guān)檢查以明原因，如鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育異常、主動(dòng)脈縮窄(發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出之前)、瓣上主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓綜合征、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致無脈癥等先天與后天性心血管病變。查患者病歷資料，入科診斷為主動(dòng)脈夾層，急性腎功能不全。相關(guān)檢查：胸腹部CTA提示主動(dòng)脈夾層（standfordA型），自升主動(dòng)脈竇口上方起始，撕脫內(nèi)膜片內(nèi)移并沿主動(dòng)脈弓，胸主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈并跨越腎動(dòng)脈向下延伸，累及腎動(dòng)脈。4.病理因素4.病理因素正常的人體動(dòng)脈血管由3層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。而動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。4.病理因素參考文獻(xiàn)許多證據(jù)表明夾層的壓迫和破裂可出現(xiàn)四肢血壓不對(duì)稱或一側(cè)肢體脈搏消失，認(rèn)為夾層血腫波及到右側(cè)的頭臂干動(dòng)脈及(或)左側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈，引起兩上肢的動(dòng)脈灌注壓出現(xiàn)改變時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)雙上肢的血壓差，其差值多超過20mmHg。吳蔚，封啟明《68例急性主動(dòng)脈夾層早期癥狀體征特點(diǎn)分析》[J]中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2006第16卷第22期3477-3479

考慮最主要的原因是主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致兩上肢的動(dòng)脈灌注壓出現(xiàn)改變時(shí)導(dǎo)致雙上肢血壓相差較大。結(jié)果報(bào)告醫(yī)生血壓情況，嚴(yán)密觀察生命體征變化。繼續(xù)保持咪達(dá)唑侖，布托啡諾泵入持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。烏拉地爾，硝普鈉