患者基本信息姓名：________年齡：________性別：________診斷：急性缺血性腦卒中（發(fā)病時(shí)間：________到院時(shí)間：________）一、診療背景及溶栓治療必要性您/您的家屬目前被診斷為急性缺血性腦卒中，發(fā)病至就診時(shí)間處于靜脈溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi)（通常為發(fā)病后≤4.5小時(shí)，具體需結(jié)合個(gè)體情況評(píng)估）。靜脈溶栓治療（如使用阿替普酶、替奈普酶等藥物）是目前改善急性缺血性腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵手段，其核心目的是溶解堵塞腦血管的血栓，恢復(fù)腦血流灌注，從而減輕腦組織損傷、降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)、改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。若不接受溶栓治療，缺血腦組織將持續(xù)受損，可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重（如肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等）、病情惡化（如腦梗死面積擴(kuò)大、腦水腫、腦疝）甚至死亡；而接受溶栓治療雖不能保證100%獲益，但可顯著提升血管再通率，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。二、溶栓治療潛在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥盡管溶栓治療是循證醫(yī)學(xué)推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案，但受個(gè)體差異、基礎(chǔ)疾病、血栓負(fù)荷等因素影響，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)生已結(jié)合您的病情評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)概率，但無(wú)法完全排除）：1.出血風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)出血：溶栓藥物可能導(dǎo)致腦血管破裂出血（如腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血），發(fā)生率約3%~7%。一旦發(fā)生，可能表現(xiàn)為頭痛加重、意識(shí)障礙、肢體癥狀突然惡化，需緊急復(fù)查頭顱CT并可能接受手術(shù)、輸血等搶救措施，嚴(yán)重時(shí)可危及生命或遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能殘疾。全身出血：包括消化道出血（嘔血、黑便）、皮膚黏膜出血（瘀斑、鼻出血）、泌尿系統(tǒng)出血（血尿）等，若出血量較大可能導(dǎo)致貧血、休克，需停藥并給予止血、輸血支持。2.過(guò)敏反應(yīng)少數(shù)患者可能對(duì)溶栓藥物（如阿替普酶）或輔助用藥過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等，需立即停藥并給予抗過(guò)敏治療（如激素、腎上腺素），嚴(yán)重過(guò)敏可導(dǎo)致過(guò)敏性休克。3.再灌注損傷腦血流恢復(fù)后，缺血腦組織可能因“再灌注”出現(xiàn)腦水腫加重、顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，需加強(qiáng)脫水降顱壓治療（如甘露醇、甘油果糖），部分患者可能需要外科干預(yù)（如去骨瓣減壓）。4.治療效果不佳約15%~30%的患者溶栓后血栓未完全溶解，或因“缺血半暗帶”已不可逆損傷，神經(jīng)功能改善不明顯，甚至病情無(wú)變化或加重，后續(xù)可能需要橋接血管內(nèi)治療（如取栓）或接受康復(fù)治療。5.其他罕見(jiàn)并發(fā)癥包括但不限于血管源性水腫（腦組織腫脹）、癲癇發(fā)作（腦電活動(dòng)異常）、心肌損傷（心肌酶升高、心律失常）等，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況給予針對(duì)性處理。三、知情選擇與確認(rèn)醫(yī)生已向您/您的家屬詳細(xì)解釋了急性缺血性腦卒中的病情、溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，您/您的家屬已充分理解上述內(nèi)容，明確知曉溶栓治療是“有風(fēng)險(xiǎn)但可能獲益”的選擇，且替代方案（如單純藥物保守治療）的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)已被充分告知。您/您的家屬自愿選擇□接受□拒絕靜脈溶栓治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及后果。患者/家屬簽字：____________________日期：________醫(yī)生簽字：________________________日期：________說(shuō)明：本告知