2026CSCO結(jié)直腸癌診療指南結(jié)直腸癌診療指南一、概述結(jié)直腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位消化道的惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2～3：1。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。結(jié)直腸癌主要包括結(jié)腸癌、直腸癌和肛管癌，其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等因素有關(guān)。二、診斷1.臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，中晚期可出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、排便習(xí)慣改變、腹部腫塊等。右半結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主；直腸癌則主要表現(xiàn)為便血、排便習(xí)慣改變、里急后重等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等，可用于輔助診斷、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。CEA升高常見于結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌等惡性腫瘤，治療前CEA水平較高者預(yù)后相對(duì)較差；CA199在胰腺癌、膽管癌及結(jié)直腸癌中可升高。（2）糞便潛血試驗(yàn)：是一種簡(jiǎn)單易行的篩查方法，可作為結(jié)直腸癌的初篩手段。持續(xù)陽性者應(yīng)進(jìn)一步檢查。3.影像學(xué)檢查（1）結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察腸道黏膜病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查明確診斷。對(duì)于疑似結(jié)直腸癌患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，以排除同時(shí)性多原發(fā)癌。（2）鋇劑灌腸檢查：可觀察結(jié)腸的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)結(jié)直腸癌的診斷有一定幫助，但對(duì)早期病變的診斷價(jià)值有限。目前主要用于不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者。（3）CT檢查：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描可清晰顯示結(jié)直腸癌的部位、大小、與周圍組織的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)于判斷腫瘤分期具有重要意義。推薦進(jìn)行胸部、腹部和盆腔CT掃描，以評(píng)估有無肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（4）MRI檢查：對(duì)直腸癌的診斷和分期有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)判斷腫瘤的T分期和有無直腸系膜筋膜受累有較高的準(zhǔn)確性。在懷疑有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，MRI對(duì)肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率優(yōu)于CT。（5）PETCT檢查：對(duì)于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但常規(guī)影像學(xué)檢查不能明確的患者，PETCT有助于發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移病灶，為制定治療方案提供重要依據(jù)。但PETCT價(jià)格昂貴，且存在一定的假陽性和假陰性，一般不作為常規(guī)檢查。4.病理診斷病理診斷是確診結(jié)直腸癌的關(guān)鍵。通過結(jié)腸鏡活檢或手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的組織學(xué)類型、分級(jí)、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，為后續(xù)治療提供重要指導(dǎo)。結(jié)直腸癌的組織學(xué)類型主要包括腺癌、黏液腺癌、未分化癌等，其中腺癌最為常見。三、分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM分期系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤原發(fā)灶（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）情況進(jìn)行分期。1.T分期（1）Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估。（2）T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。（3）Tis：原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層。（4）T1：腫瘤侵犯黏膜下層。（5）T2：腫瘤侵犯固有肌層。（6）T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織。（7）T4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或侵犯其他臟器或結(jié)構(gòu)。2.N分期（1）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。（2）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）N1：有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.M分期（1）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位不同，M1又可分為M1a（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位，如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)等）、M1b（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至多個(gè)器官或部位，但無腹膜轉(zhuǎn)移）和M1c（腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴其他器官轉(zhuǎn)移）。四、治療1.手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)：是治療結(jié)直腸癌的主要方法，包括局部切除、根治性切除和擴(kuò)大根治性切除等。局部切除：適用于早期黏膜內(nèi)癌，可通過內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）進(jìn)行切除。對(duì)于某些早期直腸癌，也可采用經(jīng)肛門局部切除術(shù)，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，確保切緣陰性。根治性切除：是結(jié)直腸癌最常用的手術(shù)方式，包括右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)和直腸癌根治術(shù)等。手術(shù)原則是切除腫瘤及其兩端足夠的腸管、區(qū)域淋巴結(jié)和相應(yīng)的系膜。直腸癌根治術(shù)又可分為局部切除、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）等，應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、大小、分期等因素選擇合適的手術(shù)方式。擴(kuò)大根治性切除：對(duì)于局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌，如腫瘤侵犯周圍臟器或結(jié)構(gòu)，可考慮進(jìn)行擴(kuò)大根治性切除，包括聯(lián)合臟器切除等，以提高手術(shù)切除率和患者的生存率。（2）姑息性手術(shù)：對(duì)于無法進(jìn)行根治性手術(shù)的晚期結(jié)直腸癌患者，如出現(xiàn)腸梗阻、出血等并發(fā)癥，可進(jìn)行姑息性手術(shù)，如腸造口術(shù)、短路手術(shù)等，以緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。2.化療（1）新輔助化療：對(duì)于可切除的局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者，推薦進(jìn)行新輔助化療。新輔助化療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。常用的化療方案為FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）或CapeOX（奧沙利鉑+卡培他濱），一般進(jìn)行2～3個(gè)月。（2）輔助化療：對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療。輔助化療可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。推薦的化療方案與新輔助化療相似，一般化療時(shí)間為6個(gè)月。對(duì)于Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，如存在高危因素（如組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、腸梗阻、穿孔、切緣陽性等），應(yīng)給予輔助化療。（3）晚期結(jié)直腸癌的化療：對(duì)于無法切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，化療是主要的治療手段。常用的化療方案包括FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）等，可聯(lián)合靶向治療藥物（如西妥昔單抗、貝伐珠單抗等）以提高療效。對(duì)于體力狀況較差、無法耐受聯(lián)合化療的患者，也可采用單藥化療，如氟尿嘧啶或卡培他濱。3.靶向治療（1）抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）單抗：西妥昔單抗適用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。西妥昔單抗可與腫瘤細(xì)胞表面的EGFR結(jié)合，阻斷其下游信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、存活和轉(zhuǎn)移。西妥昔單抗聯(lián)合化療可提高患者的客觀緩解率和無進(jìn)展生存期。（2）抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）單抗：貝伐珠單抗通過與VEGF結(jié)合，阻斷其與受體的相互作用，抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。貝伐珠單抗可聯(lián)合化療用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線和二線治療，能顯著延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。4.放療（1）直腸癌的術(shù)前放療：對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌（T3～T4或N+），術(shù)前放療可降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦采用長(zhǎng)程放療（總劑量45～50.4Gy，分25～28次）聯(lián)合新輔助化療，放療結(jié)束后4～8周進(jìn)行手術(shù)。（2）直腸癌的術(shù)后放療：對(duì)于術(shù)后病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌患者，如手術(shù)切緣陽性或有高危因素，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療。術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但可能增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）姑息性放療：對(duì)于無法切除的局部晚期結(jié)直腸癌或出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，姑息性放療可緩解疼痛、控制腫瘤生長(zhǎng)，提高患者的生活質(zhì)量。5.免疫治療對(duì)于錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSIH）的晚期結(jié)直腸癌患者，免疫治療可作為一線治療方案。常用的免疫檢查點(diǎn)抑制劑包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗等，通過阻斷免疫檢查點(diǎn)蛋白（如PD1、PDL1等），激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。免疫治療在dMMR/MSIH結(jié)直腸癌患者中顯示出了良好的療效和安全性。五、隨訪結(jié)直腸癌患者治療后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，采取相應(yīng)的治療措施。隨訪內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查等。1.治療后的前2年，每3～6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，包括病史詢問、體格檢查、CEA和CA199檢測(cè)、胸部和腹部CT掃描等。2.第3～5年，每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。3.5年后，每年進(jìn)行一次隨訪。4.對(duì)于接受保肛手術(shù)的直腸癌患者，應(yīng)定期進(jìn)行直腸指診和結(jié)腸鏡檢查，以監(jiān)測(cè)吻合口復(fù)發(fā)情況。六、多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的參與，包括外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等。MDT團(tuán)隊(duì)