心血管內(nèi)心血管內(nèi)科常見疾病診療指南和操作技術(shù)規(guī)范(醫(yī)務(wù)科定稿)一、冠心病診療指南（一）診斷標準1.癥狀典型的心絞痛癥狀為發(fā)作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指。疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘。不典型心絞痛癥狀可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、上腹痛等。2.體征平時一般無特殊體征。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗等。3.輔助檢查（1）心電圖：靜息心電圖約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常。發(fā)作時心電圖ST段壓低（≥0.1mV），T波倒置等。（2）動態(tài)心電圖：可連續(xù)記錄并自動分析24小時心電圖，可發(fā)現(xiàn)心電圖STT改變和各種心律失常，有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血。（3）心電圖運動負荷試驗：通過運動增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血。運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后6080ms）持續(xù)2分鐘為陽性標準。（4）冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療。（二）治療原則1.藥物治療（1）抗血小板藥物：如阿司匹林，通過抑制血小板的環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷通過選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結(jié)合，抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，發(fā)揮抗血小板作用。（2）調(diào)脂藥物：他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平，同時具有穩(wěn)定斑塊的作用。（3）β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而降低心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作。（4）硝酸酯類藥物：如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，同時擴張外周血管，減輕心臟前后負荷，從而緩解心絞痛癥狀。（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如卡托普利、纈沙坦等，可改善心肌重構(gòu)，減少心力衰竭的發(fā)生，降低心血管事件的風險。2.介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠狀動脈支架置入術(shù)。適用于藥物治療效果不佳、冠狀動脈病變較嚴重的患者。3.外科治療冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），適用于左主干病變、三支血管病變等嚴重冠心病患者。二、心律失常診療指南（一）診斷標準1.癥狀心律失常的癥狀取決于心律失常的類型、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、心室率以及患者的基礎(chǔ)心臟狀況等。常見癥狀有心悸、頭暈、乏力、黑矇、暈厥等。2.體征聽診可發(fā)現(xiàn)心率、心律的異常，如心動過速、心動過緩、心律不齊等。3.輔助檢查（1）心電圖：是診斷心律失常最重要的方法，可記錄到心律失常的發(fā)作情況，明確心律失常的類型。（2）動態(tài)心電圖：可連續(xù)記錄24小時或更長時間的心電圖，有助于發(fā)現(xiàn)短暫發(fā)作的心律失常。（3）食管心電圖：可清晰記錄心房電位，有助于鑒別室上性心動過速的類型。（4）心內(nèi)電生理檢查：是有創(chuàng)檢查，可準確判斷心律失常的起源部位、發(fā)生機制，指導導管消融治療。（二）治療原則1.藥物治療（1）抗心律失常藥物：根據(jù)藥物的電生理作用分為四類。Ⅰ類為鈉通道阻滯劑，如奎尼丁、利多卡因等；Ⅱ類為β受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾等；Ⅲ類為鉀通道阻滯劑，如胺碘酮、索他洛爾等；Ⅳ類為鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫?等。（2）治療基礎(chǔ)疾病的藥物：如治療冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病的藥物，可減少心律失常的發(fā)作。2.非藥物治療（1）電復律：適用于嚴重的快速心律失常，如心室顫動、心房顫動伴快速心室率等。（2）導管消融：適用于一些折返性心律失常，如房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、心房顫動等。（3）心臟起搏器植入：適用于嚴重的心動過緩，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯等。三、心力衰竭診療指南（一）診斷標準1.癥狀（1）左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血的癥狀，如呼吸困難，早期為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等。（2）右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血的癥狀，如下肢水腫、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。2.體征（1）左心衰竭：可出現(xiàn)肺部濕啰音，心界擴大，心率增快，可聞及舒張期奔馬律等。（2）右心衰竭：可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。3.輔助檢查（1）超聲心動圖：是診斷心力衰竭最常用的方法，可測量心臟的結(jié)構(gòu)和功能，如左心室射血分數(shù)（LVEF）等。（2）利鈉肽：如腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NTproBNP），可用于心力衰竭的診斷和鑒別診斷，以及病情嚴重程度的評估。（3）X線檢查：可顯示肺淤血、肺水腫等表現(xiàn)，以及心臟大小和形態(tài)的改變。（二）治療原則1.一般治療（1）休息：避免過度勞累，保證充足的睡眠。（2）飲食：控制鈉鹽攝入，減少水鈉潴留。（3）吸氧：對于有呼吸困難的患者，可給予吸氧治療。2.藥物治療（1）利尿劑：如呋塞米、氫氯噻嗪等，可減輕水鈉潴留，緩解水腫癥狀。（2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：包括ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯等，可改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭患者的死亡率。（3）β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)激活，改善心肌功能，降低死亡率。（4）正性肌力藥物：如地高辛，可增強心肌收縮力，適用于心力衰竭伴快速心房顫動的患者。3.非藥物治療（1）心臟再同步化治療（CRT）：適用于心力衰竭伴心室收縮不同步的患者。（2）植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）：適用于心力衰竭伴猝死高危因素的患者。四、高血壓診療指南（一）診斷標準1.血壓測量采用經(jīng)核準的水銀柱或電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。一般需要非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷為高血壓。2.分類根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級（收縮壓140159mmHg或舒張壓9099mmHg）、2級（收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg）、3級（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg）。3.鑒別診斷需要排除繼發(fā)性高血壓，如腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等。（二）治療原則1.一般治療（1）減輕體重：將體重指數(shù)（BMI）控制在<24kg/m2。（2）減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽攝入量不超過6g。（3）補充鉀鹽：每日吃新鮮蔬菜和水果。（4）減少脂肪攝入：減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。（5）戒煙限酒：避免吸煙，飲酒量男性每日飲用酒精量不超過25g，女性減半。（6）增加運動：適當進行有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，每周35次，每次持續(xù)30分鐘左右。2.藥物治療（1）利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達帕胺等，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人單純收縮期高血壓或合并心力衰竭的患者。（2）β受體阻滯劑：如美托洛爾、阿替洛爾等，適用于高血壓合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常等患者。（3）鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，適用于各種類型的高血壓，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并穩(wěn)定性心絞痛等患者。（4）ACEI：如卡托普利、依那普利等，適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病等患者。（5）ARB：如氯沙坦、纈沙坦等，適應(yīng)證與ACEI相似，但不良反應(yīng)較少。五、心血管內(nèi)科常見操作技術(shù)規(guī)范（一）心電圖檢查操作規(guī)范1.準備工作（1）向患者解釋檢查的目的、方法和注意事項，以取得患者的配合。（2）檢查心電圖機性能是否良好，準備好心電圖記錄紙。2.操作步驟（1）患者取平臥位，暴露胸部和雙側(cè)手腕、腳踝。（2）在胸部、手腕和腳踝相應(yīng)部位涂抹導電糊或生理鹽水，以保證電極與皮膚良好接觸。（3）按照心電圖機的導聯(lián)連接方法，正確連接肢體導聯(lián)（紅色電極接右上肢，黃色電極接左上肢，綠色電極接左下肢，黑色電極接右下肢）和胸導聯(lián)（V1導聯(lián)位于胸骨右緣第4肋間，V2導聯(lián)位于胸骨左緣第4肋間，V3導聯(lián)位于V2與V4連線的中點，V4導聯(lián)位于左鎖骨中線與第5肋間相交處，V5導聯(lián)位于左腋前線V4水平處，V6導聯(lián)位于左腋中線V4水平處）。（4）調(diào)節(jié)心電圖機的增益、走紙速度等參數(shù)，記錄12導聯(lián)心電圖。3.注意事項（1）檢查前應(yīng)讓患者安靜休息片刻，避免劇烈運動、情緒激動等因素影響心電圖結(jié)果。（2）電極應(yīng)與皮膚緊密接觸，避免出現(xiàn)干擾偽差。（3）記錄過程中應(yīng)觀察心電圖波形是否正常，如有異常應(yīng)及時調(diào)整電極位置或重復記錄。（二）動態(tài)心電圖檢查操作規(guī)范1.準備工作（1）向患者詳細解釋檢查的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不適，讓患者簽署知情同意書。（2）檢查動態(tài)心電圖記錄儀性能是否良好，電池電量是否充足，準備好記錄紙和患者信息記錄卡。2.操作步驟（1）患者取平臥位或坐位，暴露胸部。（2）清潔胸部皮膚，去除油脂和污垢，以保證電極與皮膚良好接觸。（3）按照導聯(lián)位置要求，準確粘貼電極片（一般采用改良的12導聯(lián)系統(tǒng)），并連接導聯(lián)線。（4）將動態(tài)心電圖記錄儀妥善固定在患者身上，指導患者正確使用記錄儀的開關(guān)和記錄按鈕。（5）讓患者填寫活動日志，記錄檢查期間的活動情況、癥狀發(fā)作時間等。3.注意事項（1）檢查期間患者應(yīng)避免劇烈運動、接觸強磁場和電場等，以免影響記錄結(jié)果。（2）告知患者不要隨意拆卸電極片和導聯(lián)線，如電極片松動或脫落應(yīng)及時告知醫(yī)生處理。（3）檢查結(jié)束后，及時將記錄儀中的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C進行分析，出具檢查報告。（三）心臟起搏器植入術(shù)操作規(guī)范1.術(shù)前準備（1）完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟超聲等，評估患者的身體狀況和心臟功能。（2）向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，簽署知情同意書。（3）皮膚準備：清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，常規(guī)備皮。（4）預防性使用抗生素。2.手術(shù)步驟（1）局部麻醉：在鎖骨下區(qū)域或胸部合適部位進行局部浸潤麻醉。（2）制作囊袋：在皮下分離出一個合適大小的囊袋，用于放置起搏器。（3）穿刺血管：一般選擇鎖骨下靜脈或頭靜脈，穿刺成功后插入導絲。（4）植入電極：沿導絲將電極導管送入心臟，通過X線透視或心腔內(nèi)電生理監(jiān)測，將電極準確放置在右