抑郁癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，28歲，漢族，本科文化程度，公司行政人員，未婚，無宗教信仰。家庭住址：[具體地址]，聯(lián)系電話：[電話號碼]。于2024年3月10日因“情緒低落、興趣減退、自責(zé)自罪3個月，加重1周”入院。（二）發(fā)病及診治經(jīng)過患者3個月前因工作壓力增大，出現(xiàn)情緒低落，對以往感興趣的追劇、逛街等活動失去興趣，工作效率明顯下降，經(jīng)常出現(xiàn)失誤。同時伴有睡眠障礙，入睡困難，每晚入睡時間需2-3小時，且易醒，醒后難以再次入睡，每日睡眠時間僅3-4小時。食欲減退，每日進(jìn)食量約為正常時的1/2，體重較3個月前下降5kg?；颊咦杂X腦子反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，注意力難以集中。1周前，上述癥狀加重，患者出現(xiàn)自責(zé)自罪感，認(rèn)為自己一無是處，給公司和家人帶來了麻煩，甚至出現(xiàn)自殺念頭，未采取具體行動。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“抑郁癥”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中無精神疾病史。（三）評估結(jié)果精神狀態(tài)檢查意識清晰，定向力完整。接觸被動，言語減少，語速緩慢，語調(diào)低沉。表情愁苦，情緒低落，存在明顯的自責(zé)自罪觀念，稱“我什么都做不好，活著就是個累贅”。對未來感到悲觀絕望，有自殺念頭。注意力不集中，記憶力減退，智能檢查未見明顯異常。無幻覺、妄想等精神病性癥狀。自知力部分存在，對自己的情緒狀態(tài)有一定認(rèn)識，但認(rèn)為難以改變。心理評估量表（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：入院時評分32分，提示嚴(yán)重抑郁。（2）貝克抑郁自評問卷（BDI）：評分28分，提示重度抑郁。（3）自殺風(fēng)險評估量表：評分18分，提示高自殺風(fēng)險。身體檢查體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。身高160cm，體重45kg，BMI17.6kg/m2，低于正常范圍。心肺腹檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。生化檢查：肝功能（ALT25U/L，AST22U/L）、腎功能（肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L）、電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L）均正常。甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L，均在正常范圍。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）有自殺的風(fēng)險與嚴(yán)重抑郁情緒、自責(zé)自罪觀念有關(guān)?；颊叽嬖诿鞔_的自殺念頭，自殺風(fēng)險評估量表評分18分，提示高自殺風(fēng)險。（二）情緒低落與神經(jīng)遞質(zhì)失衡、心理社會因素有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落，對事物缺乏興趣，HAMD評分32分，BDI評分28分，均提示重度抑郁狀態(tài)。（三）睡眠形態(tài)紊亂與抑郁情緒、思慮過多有關(guān)?；颊呷胨щy，易醒，每日睡眠時間僅3-4小時。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、進(jìn)食量減少有關(guān)?；颊唧w重較前下降5kg，BMI17.6kg/m2，低于正常范圍。（五）社交孤立與情緒低落、興趣減退、不愿與人交往有關(guān)。患者對以往的社交活動失去興趣，不愿與同事、朋友交流。（六）應(yīng)對無效與抑郁情緒、認(rèn)知功能受損有關(guān)?；颊吖ぷ餍氏陆?，難以應(yīng)對工作和生活中的壓力。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-2周）患者在住院期間不發(fā)生自殺行為。患者情緒有所改善，HAMD評分較入院時下降5-10分?；颊咚咔闆r有所好轉(zhuǎn)，每日睡眠時間增加至5-6小時。患者進(jìn)食量逐漸增加，每周體重增加0.5kg?；颊吣芘c醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單的交流。（二）中期目標(biāo)（入院3-4周）患者自殺念頭消失，自殺風(fēng)險評估量表評分降至8分以下?；颊咔榫w明顯改善，HAMD評分降至20分以下，BDI評分降至15分以下?；颊咚呋謴?fù)正常，每日睡眠時間達(dá)到7-8小時?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，BMI達(dá)到18.5kg/m2以上?；颊吣苤鲃优c家人、朋友進(jìn)行交流?；颊吣車L試應(yīng)對一些簡單的工作和生活問題。（三）長期目標(biāo)（出院后1-3個月）患者無自殺行為及自殺念頭。患者情緒穩(wěn)定，抑郁癥狀基本緩解，HAMD評分降至7分以下，BDI評分降至9分以下?；颊弑３至己玫乃吆蜖I養(yǎng)狀況?；颊吣芑謴?fù)正常的社交活動和工作能力?；颊哒莆沼行У膽?yīng)對壓力的方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）預(yù)防自殺的干預(yù)措施密切觀察患者病情變化，將患者安置在離護(hù)士站較近的病房，便于隨時觀察。每班護(hù)士至少每15-30分鐘巡視一次患者，重點觀察患者的情緒、行為及言語變化，尤其在夜間、凌晨、節(jié)假日等高危時段加強(qiáng)巡視。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，理解和接納患者的情緒，鼓勵患者表達(dá)自己的自殺念頭和感受，評估自殺風(fēng)險的程度和可能性。清除病房內(nèi)可能用于自殺的危險物品，如刀、剪、繩、玻璃制品等，妥善保管藥品，每次給藥時認(rèn)真核對，確?；颊甙磿r按量服藥，防止患者囤積藥物自殺。鼓勵患者家屬陪伴，告知家屬患者的病情和自殺風(fēng)險，指導(dǎo)家屬如何觀察患者的異常表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向，及時通知醫(yī)護(hù)人員。對患者進(jìn)行自殺干預(yù)的心理護(hù)理，幫助患者認(rèn)識到自殺是一種錯誤的解決問題的方式，引導(dǎo)患者思考自己的優(yōu)點和價值，增強(qiáng)患者的生存欲望。例如，與患者討論其以往的成就和快樂的經(jīng)歷，讓患者感受到自己并非一無是處。（二）改善情緒的干預(yù)措施心理支持療法：每日與患者進(jìn)行30-60分鐘的心理交流，給予患者情感上的支持和鼓勵，幫助患者緩解抑郁情緒。耐心傾聽患者的煩惱和痛苦，對患者的感受表示理解和同情，避免批評和指責(zé)患者。認(rèn)知行為療法：每周為患者進(jìn)行2-3次認(rèn)知行為治療，幫助患者識別和糾正負(fù)面的認(rèn)知和思維模式。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)“我什么都做不好”的想法時，引導(dǎo)患者回憶自己曾經(jīng)成功完成的事情，讓患者認(rèn)識到自己的想法是不合理的。音樂療法：每日為患者播放舒緩、輕松的音樂，每次30分鐘，幫助患者放松身心，緩解抑郁情緒。鼓勵患者參與音樂活動，如唱歌、打節(jié)拍等。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者抗抑郁藥物治療，如舍曲林，初始劑量50mg/日，口服，根據(jù)患者的病情和耐受情況逐漸增加劑量，最大劑量200mg/日。密切觀察患者的藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、失眠等，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。告知患者藥物治療的重要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，鼓勵患者堅持服藥。（三）改善睡眠的干預(yù)措施為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（20-24℃），濕度適中（50%-60%）。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時上床睡覺和起床，避免在床上進(jìn)行與睡眠無關(guān)的活動，如看電視、玩手機(jī)等。睡前幫助患者放松身心，如進(jìn)行溫水泡腳、聽舒緩的音樂、深呼吸等。避免患者在睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，避免劇烈運動。必要時遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，如阿普唑侖0.4mg/晚，口服，密切觀察患者的睡眠情況和藥物不良反應(yīng)。（四）改善營養(yǎng)狀況的干預(yù)措施評估患者的飲食喜好和飲食習(xí)慣，為患者制定個性化的飲食計劃，保證飲食的營養(yǎng)均衡，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。例如，為患者準(zhǔn)備雞蛋、牛奶、瘦肉、蔬菜、水果等食物。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵患者與其他患者一起進(jìn)餐，增加患者的進(jìn)食興趣。每日監(jiān)測患者的進(jìn)食量和體重變化，記錄患者的飲食情況。對于進(jìn)食困難的患者，給予協(xié)助和鼓勵，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。向患者講解合理飲食的重要性，幫助患者認(rèn)識到良好的營養(yǎng)狀況有助于改善抑郁情緒和身體狀況。（五）促進(jìn)社交的干預(yù)措施鼓勵患者參與病房內(nèi)的集體活動，如工娛治療、小組討論等，幫助患者與其他患者建立良好的人際關(guān)系。邀請患者的家人和朋友來院探視，鼓勵他們與患者進(jìn)行交流和互動，給予患者情感上的支持和鼓勵。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)社交技巧，如如何與他人溝通、如何表達(dá)自己的情感等，提高患者的社交能力。逐漸引導(dǎo)患者恢復(fù)與外界的聯(lián)系，如鼓勵患者給朋友打電話、發(fā)信息等。（六）提高應(yīng)對能力的干預(yù)措施幫助患者認(rèn)識自己的應(yīng)對方式和不足之處，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)有效的應(yīng)對壓力的方法，如問題解決法、放松訓(xùn)練等。為患者設(shè)定一些簡單、可行的目標(biāo)，當(dāng)患者完成目標(biāo)時給予肯定和鼓勵，增強(qiáng)患者的自信心和應(yīng)對能力。例如，讓患者每天完成一項簡單的工作任務(wù)，如整理文件、打掃房間等。鼓勵患者參與康復(fù)訓(xùn)練，如職業(yè)技能培訓(xùn)等，幫助患者恢復(fù)工作能力，提高患者的社會適應(yīng)能力。與患者的家人和同事溝通，爭取他們的理解和支持，為患者創(chuàng)造一個良好的工作和生活環(huán)境。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）自殺風(fēng)險評估入院第1周，患者仍有自殺念頭，但經(jīng)干預(yù)后未采取自殺行為。自殺風(fēng)險評估量表評分降至12分。入院第2周，患者自殺念頭減輕，自殺風(fēng)險評估量表評分降至8分。入院第3-4周，患者自殺念頭消失，自殺風(fēng)險評估量表評分維持在5分以下。出院時，患者無自殺行為及自殺念頭，自殺風(fēng)險評估量表評分4分。（二）情緒改善評價入院第1周末，HAMD評分降至25分，BDI評分降至22分，患者情緒略有改善，能主動與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單交流。入院第2周末，HAMD評分降至20分，BDI評分降至18分，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，對周圍事物開始產(chǎn)生一定興趣。入院第4周末，HAMD評分降至15分，BDI評分降至10分，患者情緒基本穩(wěn)定，能積極參與病房內(nèi)的集體活動。出院時，HAMD評分降至6分，BDI評分降至7分，患者抑郁癥狀基本緩解。（三）睡眠改善評價入院第1周，患者每日睡眠時間增加至5小時。入院第2周，患者入睡困難和易醒的癥狀明顯改善，每日睡眠時間達(dá)到6-7小時。入院第3-4周，患者睡眠恢復(fù)正常，每日睡眠時間達(dá)到7-8小時。出院時，患者睡眠質(zhì)量良好，無睡眠障礙。（四）營養(yǎng)狀況改善評價入院第1周，患者進(jìn)食量逐漸增加，每周體重增加0.3kg。入院第2周，患者進(jìn)食量恢復(fù)正常，每周體重增加0.5kg，BMI達(dá)到18.0kg/m2。入院第4周，患者體重達(dá)到48kg，BMI達(dá)到18.8kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。出院時，患者體重維持在48kg左右，營養(yǎng)狀況穩(wěn)定。（五）社交功能改善評價入院第1周，患者能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單的交流。入院第2周，患者能主動與家人進(jìn)行交流。入院第3-4周，患者能與其他患者一起參與集體活動，主動與朋友打電話交流。出院時，患者能恢復(fù)正常的社交活動，與同事、朋友保持良好的關(guān)系。（六）應(yīng)對能力改善評價入院第2周，患者能嘗試應(yīng)對一些簡單的工作和生活問題。入院第4周，患者能獨立完成一些工作任務(wù)，應(yīng)對壓力的能力明顯提高。出院后1個月隨訪，患者已恢復(fù)工作，能較好地應(yīng)對工作和生活中的壓力。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點對患者的自殺風(fēng)險評估及時、準(zhǔn)確，并采取了有效的預(yù)防措施，確?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生自殺行為。綜合運用了心理治療、藥物治療、音樂療法等多種干預(yù)措施，全面改善了患者的抑郁癥狀、睡眠、營養(yǎng)狀況和社交功能。與患者家屬保持密切溝通，爭取了家屬的配合和支持，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好的家庭環(huán)境。注重對患者的個性化護(hù)理，根據(jù)患者的具體情況制定了個性化的護(hù)理計劃和干預(yù)措施，提高了護(hù)理效果。（二）護(hù)理過程中存在的問題在認(rèn)知行為療法的實施過程中，由于護(hù)士的專業(yè)知識和技能有限，治療效果不夠理想。對患者的出院后的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)不夠到位，患者出院后可能出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在與患者的溝通