主講人：楊有蓮流產(chǎn)（abortion）

一、定義：凡妊娠不足28周，體重不足1000克而妊娠終止者，稱為流產(chǎn)。根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間分為：早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前晚期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12—不足28

周之流產(chǎn)又分為人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn).

三、病理：

早期流產(chǎn)時(shí)，胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底

蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。在妊娠8周前絨毛發(fā)育不成熟，與蛻膜關(guān)系不牢固，易完全分離，排出出血不多。

在妊娠8-12周時(shí)絨毛發(fā)育繁茂，與蛻膜關(guān)系較牢固，不易完全分離、排出，出血多。

妊娠12周后，胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時(shí)常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，與分娩過程相似。血樣胎塊、肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、臍帶異常等。

四、臨床表現(xiàn)：

流產(chǎn)的主要癥狀是陰道出血及腹痛，根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同，癥狀不一樣。早期流產(chǎn)：先陰道出血后腹痛晚期流產(chǎn)：先腹痛后陰道出血

五、流產(chǎn)的類型、診斷

1、先兆流產(chǎn)：在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流產(chǎn)首先出現(xiàn)的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現(xiàn)輕度下腹痛或腰背痛。婦查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測(cè)定，最好二者同步進(jìn)行。若已見胎囊，血HCG-?水平低于

1000mIU/ml，結(jié)合血孕H水平低于5mg/ml幾乎肯定宮內(nèi)妊娠已死亡。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預(yù)測(cè)流產(chǎn)方面有一定價(jià)值。

妊娠者。如經(jīng)治療上述癥狀消失，妊娠可以繼續(xù)。如出血增多，腹痛加劇，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

診斷：病史：停經(jīng)，少量陰道出血，輕微下腹痛，無肉樣出。查體：子宮與停經(jīng)月份相符，宮口未開。

B超：宮內(nèi)正常妊娠，胎兒、胎心良

2、難免流產(chǎn)：也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產(chǎn)已不可避免。

婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。

3、不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，使部分胚胎組織排出體外，還有部分組織殘留于宮腔內(nèi)嵌于子宮頸口，影響子宮收縮，容易引起大量出血甚至導(dǎo)致失血性休克。婦科檢查：宮口已擴(kuò)張，宮口有組織堵塞及活動(dòng)性血液流出，子宮小于停經(jīng)月份。4、完全流產(chǎn)先有流產(chǎn)癥狀，然后胎兒胎盤完整排出，腹痛逐漸消失，婦科檢查：宮口已閉合，子宮接近正常大小。上述流產(chǎn)的臨床類型即流產(chǎn)的發(fā)展過程如下圖所示：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)5;稽留流產(chǎn)

當(dāng)胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內(nèi)尚未排出者稱為稽留流產(chǎn)。表現(xiàn)為：早期妊娠是正常的，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，乳房、子宮增大等，胚胎或胎兒死亡后仍停經(jīng)，早孕反應(yīng)消失，子宮不見增大，反而縮小，若已到妊娠中期，胎動(dòng)消失。一段時(shí)間后，乳房、子宮又恢復(fù)原來的狀態(tài)。如過期流產(chǎn)自行排出，其流產(chǎn)過程與自然流產(chǎn)相同。死亡的妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。

6、習(xí)慣性流產(chǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)三次或三次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。近年國際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)，每次流產(chǎn)發(fā)生于同一妊娠月份，流產(chǎn)過程與一般流產(chǎn)相同。7、流產(chǎn)感染各類流產(chǎn)均可發(fā)生，多見于流產(chǎn)過程中流血時(shí)間長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墜胎等引起宮腔感染，感染嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身、并發(fā)感染性休克等。病人表現(xiàn)為流產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流膿血性分泌物，有臭味。查體：體溫升高，腹部有壓痛，反跳痛。婦科檢查：陰道有膿性或膿血性分泌物，有臭味。宮頸有舉痛，宮體壓痛，附件增厚有壓痛，有膿腫形成者可觸及包

鑒別診斷早期自然流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能性子宮出血及子宮肌瘤鑒別。除病史及臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)結(jié)合B超，血尿HCG鑒別。各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷病史婦科檢查處理類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少輕或無無閉與妊娠周數(shù)相符保胎治療

難免流產(chǎn)中→多加劇無擴(kuò)張相符或略小盡早使妊娠物排出

不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或小于妊娠周數(shù)立即清宮，有物堵塞預(yù)防休克感染

完全流產(chǎn)少→無無全排出閉正?；蚵源笥^察六、處理：流產(chǎn)的處理主要依據(jù)流產(chǎn)的臨床類型（一）、先兆流產(chǎn)應(yīng)臥床休息，禁止性生活，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。對(duì)以往有過流產(chǎn)史者更應(yīng)迅速穩(wěn)定情緒，解除精神緊,張，更多地給予精神支持。對(duì)黃體功能低下者肌注黃體酮10-20mg每日或隔日肌注一次，口服維E等治療。最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，大劑量HCG治療一定范圍內(nèi)低水平HCG引發(fā)的早期先兆流產(chǎn)安全有效。用法：HCG10000U首次

im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.

經(jīng)治療2周后陰道出血停止，復(fù)查B超示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，若出血癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良，?-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。（二）、難免流產(chǎn)（二）、難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應(yīng)用前列腺素類藥或滴催產(chǎn)素使胚胎

或胎盤組織排出。（三）、不全流產(chǎn)

一經(jīng)確診立即清宮。伴有出血多，休克者，同時(shí)輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。（四）完全流產(chǎn)流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。（五）稽留流產(chǎn)一旦證實(shí)胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。首先做有關(guān)凝血功能化驗(yàn)，并備血。做好化驗(yàn)準(zhǔn)備后再根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、子宮大小、設(shè)備及藥物、有無凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術(shù)或藥物引產(chǎn)。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。子宮小于12周可行刮宮術(shù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不凈5-7天后行二次清宮。大于12周者，可用催產(chǎn)素靜點(diǎn)引產(chǎn)、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產(chǎn)也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內(nèi)注射，每3-4小時(shí)注射250mg，當(dāng)陰道有出血或持續(xù)性羊水漏出時(shí)可將陰道內(nèi)的前列腺素沖出陰道，此時(shí)應(yīng)用肌注比陰道用藥更有優(yōu)勢(shì)。近年來許多臨床醫(yī)生將米非司酮、米索前列醇也用于稽留流產(chǎn)，較正常早中孕流產(chǎn)者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多為25-50mg,bid×2d-3d,po,總量為100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po.還有研究，將米