產(chǎn)科胎兒窘迫診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重。胎兒窘迫是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要指征之一，及時(shí)診斷和正確處理胎兒窘迫，對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率、減少后遺癥、改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義。二、病因（一）母體因素1.微小動(dòng)脈供血不足：如妊娠期高血壓疾病等，可引起全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致子宮胎盤供血減少，使胎兒獲得的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足。2.紅細(xì)胞攜氧量不足：嚴(yán)重的貧血、心臟病心力衰竭、肺部疾病等，會(huì)影響母體血液的氧攜帶能力，進(jìn)而影響胎兒的氧供。3.急性失血：前置胎盤、胎盤早剝等導(dǎo)致的急性失血，可使母體血容量急劇減少，胎盤灌注不足，引起胎兒窘迫。4.子宮胎盤血運(yùn)受阻：急產(chǎn)或不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)、縮宮素使用不當(dāng)引起的子宮收縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮過(guò)度膨脹（如多胎妊娠、羊水過(guò)多）等，均可影響子宮胎盤的血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒缺氧。（二）胎兒因素1.胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙：如嚴(yán)重的先天性心臟病、胎兒心律失常等，可影響胎兒自身的血液循環(huán)和氧運(yùn)輸，導(dǎo)致胎兒窘迫。2.胎兒畸形：某些胎兒畸形，如神經(jīng)管缺陷、泌尿系統(tǒng)畸形等，可能影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育和代謝，導(dǎo)致胎兒對(duì)缺氧的耐受性降低。3.胎兒宮內(nèi)感染：如TORCH感染等，可引起胎兒組織器官損傷，影響胎兒的呼吸、循環(huán)等功能，導(dǎo)致胎兒窘迫。（三）胎盤臍帶因素1.胎盤功能低下：過(guò)期妊娠、胎盤發(fā)育障礙（如小胎盤）、胎盤形狀異常（如膜狀胎盤、輪廓胎盤）、胎盤感染、胎盤早剝、前置胎盤等，均可導(dǎo)致胎盤的物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，影響胎兒的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。2.臍帶異常：臍帶繞頸、臍帶脫垂、臍帶打結(jié)、臍帶過(guò)短、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶扭轉(zhuǎn)等，可使臍帶血流受阻，導(dǎo)致胎兒急性缺氧。三、病理生理胎兒對(duì)宮內(nèi)缺氧有一定的代償能力。當(dāng)輕度缺氧時(shí)，胎兒體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等重要器官的血液供應(yīng)；同時(shí)，通過(guò)減少胎兒活動(dòng)、降低代謝率等方式，減少氧的消耗。若缺氧持續(xù)存在或加重，胎兒的代償機(jī)制失代償，可出現(xiàn)一系列病理生理變化。1.血?dú)庾兓禾喝毖鯐r(shí)，首先出現(xiàn)呼吸性酸中毒，隨著缺氧的加重，無(wú)氧糖酵解增加，乳酸堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒。2.心血管系統(tǒng)變化：缺氧早期，胎兒心率加快，以增加心輸出量，保證重要器官的血液供應(yīng)；隨著缺氧的持續(xù)加重，胎兒心率減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少。3.神經(jīng)系統(tǒng)變化：缺氧可導(dǎo)致胎兒腦血流量減少，引起腦組織損傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒腦癱、智力障礙等后遺癥。4.其他變化：缺氧還可導(dǎo)致胎兒胃腸道蠕動(dòng)增加，肛門括約肌松弛，胎糞排出，污染羊水；胎兒肺表面活性物質(zhì)合成減少，導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。四、診斷（一）急性胎兒窘迫1.胎心率異常：胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象。正常胎心率為110160次/分。缺氧早期，胎心率可增快，超過(guò)160次/分；缺氧嚴(yán)重時(shí)，胎心率減慢，低于110次/分，且可出現(xiàn)胎心不規(guī)則，變異減少或消失。出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕胎兒窘迫：胎心率＜100次/分，基線變異≤5次/分，伴頻繁晚期減速或重度變異減速。正弦型胎心率，是胎兒嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn)，胎兒死亡率高。2.羊水胎糞污染：根據(jù)污染程度不同，羊水可分為3度：Ⅰ度污染：羊水呈淺綠色，提示胎兒慢性缺氧，處于代償期。Ⅱ度污染：羊水呈黃綠色或深綠色，提示胎兒急性缺氧。Ⅲ度污染：羊水呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。但需要注意的是，羊水胎糞污染并不一定意味著胎兒窘迫，約12%22%的分娩中會(huì)出現(xiàn)羊水胎糞污染，其中僅10%20%的胎兒出現(xiàn)胎兒窘迫的其他表現(xiàn)。3.胎動(dòng)異常：急性胎兒窘迫初期，往往先表現(xiàn)為胎動(dòng)頻繁，繼而轉(zhuǎn)弱且次數(shù)減少，進(jìn)而消失。一般胎動(dòng)消失24小時(shí)后，胎心也會(huì)消失。孕婦可通過(guò)自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)了解胎兒宮內(nèi)情況，正常胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥6次/2小時(shí)。4.胎兒頭皮血血?dú)夥治觯菏窃\斷胎兒窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)胎兒頭皮血pH＜7.20，PO?＜10mmHg，PCO?＞60mmHg時(shí)，可診斷為胎兒窘迫。但該檢查為有創(chuàng)檢查，操作較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。（二）慢性胎兒窘迫1.胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)減少是慢性胎兒窘迫的重要表現(xiàn)之一。孕婦若發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)次數(shù)較前明顯減少，或胎動(dòng)消失，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。一般胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜6次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧可能。2.胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)型，即持續(xù)監(jiān)護(hù)2040分鐘，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≤15次/分，持續(xù)時(shí)間≤15秒；或出現(xiàn)頻繁變異減速或晚期減速?？s宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）陽(yáng)性，即多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無(wú)胎心率加速。3.胎兒生物物理評(píng)分低：通過(guò)B超監(jiān)測(cè)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量及胎兒電子監(jiān)護(hù)NST結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)分，滿分為10分?！?分提示胎兒窘迫，56分提示可疑胎兒窘迫。4.胎盤功能低下：測(cè)定孕婦尿雌三醇（E?）值并動(dòng)態(tài)觀察，若妊娠晚期多次測(cè)定24小時(shí)尿E?值＜10mg，或較前次測(cè)定值下降＞30%，提示胎盤功能減退；孕婦血清游離雌三醇值低于同期正常妊娠值的第10百分位數(shù)；妊娠特異β?糖蛋白（SP?）＜100mg/L；胎盤生乳素＜4mg/L，均提示胎盤功能不良。5.羊水過(guò)少：B超檢查發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)（AFI）≤5cm，或最大羊水深度（MVP）≤2cm，提示羊水過(guò)少，可能與胎盤功能減退有關(guān)，增加胎兒窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。五、治療（一）急性胎兒窘迫1.一般處理改變體位：孕婦取左側(cè)臥位，可糾正仰臥位低血壓綜合征，增加子宮胎盤血流量。若為臍帶受壓，可采取改變體位、吸氧等措施，觀察胎心率變化。吸氧：面罩吸氧，10L/min，每次吸氧30分鐘，間隔5分鐘，以提高母體血氧含量，改善胎兒氧供。停止縮宮素使用：若因縮宮素使用不當(dāng)引起子宮收縮過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致胎兒窘迫，應(yīng)立即停止縮宮素滴注，并給予宮縮抑制劑，如硫酸鎂等，以緩解子宮收縮。2.盡快終止妊娠宮口開全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助產(chǎn)娩出胎兒：可根據(jù)具體情況選擇會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)等助產(chǎn)方式。宮口未開全，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重，可給予吸氧，同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。若因使用縮宮素宮縮過(guò)強(qiáng)造成胎心率異常減緩者，應(yīng)立即停止滴注，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。（二）慢性胎兒窘迫1.一般處理臥床休息：建議孕婦采取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血流量。吸氧：每日23次，每次30分鐘，以提高母體血氧含量，改善胎兒氧供。積極治療孕婦合并癥及并發(fā)癥：如治療妊娠期高血壓疾病、糖尿病、貧血等，以改善胎盤功能。2.期待治療：孕周小、估計(jì)胎兒娩出后存活可能性小，應(yīng)盡量采取保守治療，延長(zhǎng)孕周，同時(shí)促胎肺成熟?？墒褂玫厝姿?mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。治療期間密切監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎動(dòng)、胎心率、胎兒生物物理評(píng)分等。3.終止妊娠妊娠近足月或胎兒已成熟，胎動(dòng)減少，OCT或CST陽(yáng)性，胎兒生物物理評(píng)分≤4分，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。胎兒未成熟，但有嚴(yán)重的胎兒窘迫表現(xiàn)，經(jīng)保守治療無(wú)效，為搶救胎兒生命，也應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，但需向家屬充分說(shuō)明早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況。六、技術(shù)操作規(guī)范（一）胎兒電子監(jiān)護(hù)操作規(guī)范1.準(zhǔn)備工作向孕婦解釋檢查目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得孕婦的配合。檢查監(jiān)護(hù)儀性能是否良好，準(zhǔn)備好耦合劑、記錄紙等物品。協(xié)助孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位，暴露腹部。2.操作步驟將胎心率探頭固定于孕婦腹部胎心音最響亮處，一般在臍下左右兩側(cè)。將宮縮探頭固定于孕婦宮底部，注意避免探頭壓迫孕婦皮膚引起不適。打開監(jiān)護(hù)儀電源開關(guān)，調(diào)節(jié)增益、基線等參數(shù)，使胎心率和宮縮曲線清晰顯示在屏幕上。記錄開始時(shí)間，連續(xù)監(jiān)護(hù)2040分鐘，觀察胎心率基線、變異、加速、減速等情況，并做好記錄。3.注意事項(xiàng)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，囑孕婦不要隨意移動(dòng)身體，避免影響監(jiān)護(hù)結(jié)果的準(zhǔn)確性。若孕婦出現(xiàn)胎動(dòng)，應(yīng)及時(shí)標(biāo)記在記錄紙上，以便分析胎心率與胎動(dòng)的關(guān)系。監(jiān)護(hù)結(jié)束后，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀電源開關(guān)，取下探頭，用紙巾擦凈孕婦腹部的耦合劑。（二）胎兒生物物理評(píng)分操作規(guī)范1.檢查前準(zhǔn)備向孕婦解釋檢查目的、方法及注意事項(xiàng)，取得孕婦的配合。孕婦無(wú)需特殊準(zhǔn)備，適量飲水，使膀胱適度充盈，以利于觀察胎兒情況。2.檢查方法胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）：觀察30分鐘，若胎兒出現(xiàn)至少1次持續(xù)≥30秒的呼吸運(yùn)動(dòng)，計(jì)2分；若未出現(xiàn)持續(xù)≥30秒的呼吸運(yùn)動(dòng)，計(jì)0分。胎動(dòng)（FM）：觀察30分鐘，若胎兒肢體或軀干活動(dòng)≥3次，計(jì)2分；若活動(dòng)＜3次，計(jì)0分。胎兒肌張力（FT）：觀察胎兒肢體或脊柱的活動(dòng)情況，若胎兒有良好的肢體屈伸活動(dòng)，計(jì)2分；若肢體處于伸展?fàn)顟B(tài)，無(wú)屈伸活動(dòng)，計(jì)0分。羊水量（AFV）：測(cè)量羊水最大暗區(qū)垂直深度，若羊水最大暗區(qū)垂直深度≥2cm，計(jì)2分；若＜2cm，計(jì)0分。NST結(jié)果：根據(jù)NST判斷標(biāo)準(zhǔn)，有反應(yīng)型計(jì)2分，無(wú)反應(yīng)型計(jì)0分。3.結(jié)果判斷及處理將上述各項(xiàng)評(píng)分相加，得出胎兒生物物理評(píng)分結(jié)果。評(píng)分結(jié)果為108分，提示胎兒情況良好，可繼續(xù)觀察；評(píng)分結(jié)果為6分，提示可疑胎兒窘迫，需進(jìn)一步評(píng)估，如復(fù)查胎兒生物物理評(píng)分、行OCT或CST等；評(píng)分結(jié)果≤4分，提示胎兒窘迫，應(yīng)盡快終止妊娠。（三）胎兒頭皮血血?dú)夥治霾僮饕?guī)范1.適應(yīng)證：適用于產(chǎn)程中懷疑胎兒窘迫，需進(jìn)一步明確診斷者。2.禁忌證孕婦患有傳染病，如梅毒、艾滋病、乙肝等。胎兒頭皮有損傷、感染或水腫等情況。胎位異常，如臀位、橫位等，無(wú)法暴露胎兒頭皮。3.操作步驟外陰消毒鋪巾：常規(guī)消毒孕婦外陰，鋪無(wú)菌巾。陰道檢查：了解宮口擴(kuò)張情況、胎先露位置及胎位等。暴露胎兒頭皮：在陰道檢查的基礎(chǔ)上，使用頭皮鉗或頭皮電極等器械，輕輕暴露胎兒頭皮。采血：用消毒后的采血針在胎兒頭皮上刺一小口，深度約23mm，用肝素化的毛細(xì)玻璃管吸取血液標(biāo)本，避免混入氣泡。標(biāo)本送檢：將采集的血液標(biāo)本立即送檢，檢查pH、PO?、PCO?等指標(biāo)。4.注意事項(xiàng)操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染。采血時(shí)避免損傷胎兒頭皮過(guò)深，引起出血過(guò)多。采集的血液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，避免血液標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。七、隨訪與管理1.產(chǎn)后隨訪：對(duì)診斷為胎兒窘迫的新生兒，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)隨訪。了解新生兒出生后的Apgar評(píng)分、復(fù)蘇情況、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。定期進(jìn)行體格檢查，評(píng)估新生兒