兒科兒童麻疹診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性。在疫苗廣泛應(yīng)用前，麻疹是兒童常見的傳染病之一，常引起流行，病后大多可獲得終身免疫。近年來(lái)，隨著麻疹疫苗的普遍接種，麻疹的發(fā)病率已顯著下降，但仍有散發(fā)及局部流行。兒科兒童由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，是麻疹的易感人群，因此規(guī)范兒科兒童麻疹的診療對(duì)于控制疾病傳播、改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。二、診斷（一）流行病學(xué)史1.患兒在出疹前23周內(nèi)有與麻疹患者的接觸史，尤其是未接種過(guò)麻疹疫苗的兒童，接觸后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。2.了解當(dāng)?shù)芈檎畹牧餍星闆r，若所在地區(qū)有麻疹疫情爆發(fā)，患兒感染的可能性更大。（二）臨床表現(xiàn)1.潛伏期潛伏期一般為621天，平均10天左右。在潛伏期內(nèi)，患兒通常無(wú)明顯癥狀，但已具有傳染性。2.前驅(qū)期一般持續(xù)34天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、流淚、畏光等上呼吸道卡他癥狀，體溫可逐漸升高，達(dá)3940℃?？谇火つぐ撸↘oplik斑）：是麻疹前驅(qū)期的特征性表現(xiàn)，一般在出疹前12天出現(xiàn)。開始時(shí)見于雙側(cè)第二磨牙相對(duì)的頰黏膜上，為直徑約0.51.0mm的灰白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，逐漸增多并融合，可累及整個(gè)頰黏膜，出疹后12天迅速消失。3.出疹期一般在發(fā)熱34天后開始出疹，此時(shí)發(fā)熱、呼吸道癥狀達(dá)高峰。皮疹先于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸部，自上而下蔓延至軀干、四肢，最后達(dá)手掌與足底。皮疹為玫瑰色斑丘疹，大小不等，直徑25mm，可融合成片，但疹間皮膚正常。出疹時(shí)體溫可繼續(xù)升高，達(dá)40℃左右，全身癥狀也隨之加重。4.恢復(fù)期出疹34天后，皮疹按出疹順序依次消退，體溫逐漸下降，全身癥狀也隨之減輕。疹退后，皮膚有糠麩樣脫屑及棕色色素沉著，一般12周后完全消失。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。若白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，提示可能合并細(xì)菌感染。2.血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：是早期診斷麻疹的重要指標(biāo)。一般在出疹后12天即可檢出，出疹后3天陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清中麻疹特異性IgM抗體，具有敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。特異性IgG抗體：恢復(fù)期血清中特異性IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高，也有助于診斷。3.病毒分離取患兒的鼻咽分泌物、血液等標(biāo)本，接種于敏感細(xì)胞進(jìn)行病毒培養(yǎng)，分離出麻疹病毒可確診。但病毒分離方法操作復(fù)雜，所需時(shí)間長(zhǎng)，一般不作為常規(guī)診斷方法。4.核酸檢測(cè)采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）技術(shù)檢測(cè)標(biāo)本中麻疹病毒的核酸，具有快速、敏感、特異的優(yōu)點(diǎn)，有助于早期診斷及病毒的基因分型。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例具備發(fā)熱、出疹，并伴有咳嗽、流涕、流淚等上呼吸道卡他癥狀，且有麻疹患者接觸史或當(dāng)?shù)芈檎盍餍惺氛撸稍\斷為疑似病例。2.臨床診斷病例符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且在口腔黏膜見到Koplik斑，或皮疹按典型順序分布，疹退后有色素沉著及脫屑者，可診斷為臨床診斷病例。3.確診病例疑似病例或臨床診斷病例，經(jīng)血清學(xué)檢查證實(shí)麻疹特異性IgM抗體陽(yáng)性，或病毒分離陽(yáng)性，或核酸檢測(cè)陽(yáng)性者，可確診為麻疹。三、鑒別診斷（一）風(fēng)疹前驅(qū)期短，全身癥狀及呼吸道癥狀輕，無(wú)Koplik斑。發(fā)熱12天后出疹，皮疹為淡紅色斑丘疹，較麻疹細(xì)小，散在分布，12天內(nèi)迅速消退，無(wú)色素沉著及脫屑。常伴有耳后、枕部淋巴結(jié)腫大。（二）幼兒急疹多見于618個(gè)月的嬰幼兒，突發(fā)高熱，體溫可達(dá)3940℃，持續(xù)35天后體溫驟降，同時(shí)或稍后出現(xiàn)皮疹。皮疹為散在的玫瑰色斑丘疹，直徑25mm，主要分布于頸部、軀干，12天內(nèi)消退，無(wú)色素沉著及脫屑。（三）猩紅熱發(fā)熱、咽痛明顯，12天后全身出現(xiàn)彌漫性充血性針尖大小的丘疹，壓之褪色，疹間無(wú)正常皮膚，伴有草莓舌、口周蒼白圈等特殊表現(xiàn)。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。（四）藥物疹有用藥史，皮疹形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等，分布無(wú)規(guī)律，常伴有瘙癢。一般無(wú)發(fā)熱及呼吸道癥狀，停藥后皮疹逐漸消退。四、治療（一）一般治療1.隔離患兒應(yīng)隔離至出疹后5天，合并肺炎者應(yīng)延長(zhǎng)至出疹后10天。隔離期間應(yīng)避免與其他兒童接觸，防止疾病傳播。2.休息患兒應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)安靜、溫暖、空氣流通，避免強(qiáng)光刺激。3.飲食給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如牛奶、雞蛋、米粥等，多飲水，以補(bǔ)充發(fā)熱及出汗丟失的水分。（二）對(duì)癥治療1.發(fā)熱體溫在38.5℃以下時(shí)，可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，但應(yīng)避免使用阿司匹林，以免增加瑞氏綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.咳嗽可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索、小兒止咳糖漿等。若咳嗽劇烈，影響睡眠，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬等。3.煩躁不安可給予鎮(zhèn)靜藥物，如苯巴比妥、地西泮等，以保證患兒休息。（三）并發(fā)癥的治療1.肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥，多見于5歲以下兒童。治療主要是選用敏感的抗生素控制感染，如青霉素、頭孢菌素等。同時(shí)給予吸氧、止咳祛痰、平喘等對(duì)癥治療。2.喉炎表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難等。輕度喉炎可給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入，如布地奈德混懸液等，以減輕喉部水腫。重度喉炎應(yīng)及時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等，并做好氣管切開的準(zhǔn)備。3.心肌炎患兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力等癥狀。治療主要是臥床休息，給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，如維生素C、輔酶Q10等。若出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。4.腦炎發(fā)生率約為0.1%0.2%，多在出疹后26天發(fā)生。患兒可出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀。治療主要是給予降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、抗病毒等治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)。（四）中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為麻疹屬于“溫?zé)岵　狈懂牐鶕?jù)不同的病程階段，可采用不同的治療方法。1.前驅(qū)期治以辛涼透表，方用宣毒發(fā)表湯加減。常用藥物有薄荷、牛蒡子、葛根、升麻等。2.出疹期治以清熱解毒透疹，方用清解透表湯加減。常用藥物有金銀花、連翹、紫草、赤芍等。3.恢復(fù)期治以養(yǎng)陰清熱，方用沙參麥冬湯加減。常用藥物有沙參、麥冬、玉竹、天花粉等。五、護(hù)理（一）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，避免搔抓皮疹，以免引起皮膚感染?？捎脺厮p輕擦拭皮膚，禁用肥皂等刺激性物品。（二）口腔護(hù)理每日用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液清洗口腔23次，以保持口腔清潔，防止口腔炎的發(fā)生。（三）眼部護(hù)理麻疹患兒常有畏光、流淚等癥狀，應(yīng)避免強(qiáng)光刺激?？捎蒙睇}水清洗眼部，每日23次，然后滴入抗生素眼藥水，如妥布霉素滴眼液等，以預(yù)防結(jié)膜炎的發(fā)生。（四）病情觀察密切觀察患兒的體溫、皮疹、呼吸、心率等變化，注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)患兒體溫持續(xù)不退、咳嗽加重、呼吸困難、抽搐等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。六、預(yù)防（一）主動(dòng)免疫接種麻疹減毒活疫苗是預(yù)防麻疹最有效的措施。我國(guó)兒童免疫規(guī)劃程序規(guī)定，麻疹疫苗初種年齡為8月齡，復(fù)種年齡為1824月齡。接種疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒的免疫力，保護(hù)率可達(dá)90%以上。（二）被動(dòng)免疫對(duì)易感兒童在接觸麻疹患者后5天內(nèi)注射人免疫球蛋白，可預(yù)防發(fā)病；接觸后6天內(nèi)注射，可減輕癥狀。被動(dòng)免疫的保護(hù)作用一般為38周。（三）控制傳染源對(duì)麻疹患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。隔離患者至出疹后5天，合并肺炎者延長(zhǎng)至出疹后10天。對(duì)接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察3周，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（四）切斷傳播途徑麻疹主要通過(guò)空氣飛沫傳播，因此應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。在麻疹流行期間，應(yīng)避免帶兒童到人員密集的公共場(chǎng)所，如商場(chǎng)、電影院等。對(duì)患者居住的房間應(yīng)進(jìn)行徹底消毒，可用含氯消毒劑擦拭地面、家具等。七、診療流程（一）接診詳細(xì)詢問(wèn)患兒的病史，包括發(fā)熱、出疹時(shí)間、接觸史等，進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查口腔黏膜、皮疹等情況。（二）初步診斷根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史，初步判斷是否為麻疹疑似病例。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查開具血常規(guī)、血清學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單，以明確診斷。（四）確診及治療根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確診為麻疹后，給予相應(yīng)的治療措施，包括一般治療、對(duì)癥治療、并發(fā)癥治療等。（五）護(hù)理及隨訪指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做好護(hù)理工作，定期對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，了解病情恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。八、質(zhì)量控制（一）診斷準(zhǔn)確性各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照本診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性。定期對(duì)診斷病例進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，分析誤診、漏診的原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。（二）治療規(guī)范性加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其掌握麻疹的治療原則和方法，規(guī)范治療行為。定期對(duì)治療病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，評(píng)估治療效果，確保治療的規(guī)范性和有效性。（三）疫情報(bào)告各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《傳染病防治法》的規(guī)定，及時(shí)