血液透析常見并發(fā)癥處理流程和應(yīng)急預案本預案適用于血液透析中心（室）開展血液透析治療過程中，各類急性并發(fā)癥的應(yīng)急處置，明確分級處置、快速響應(yīng)、對癥處理、安全轉(zhuǎn)運的原則，規(guī)范操作流程，保障透析患者生命安全?？倓t透析室需配備齊全的急救設(shè)備（除顫儀、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸器、負壓吸引器等）和急救藥品（腎上腺素、多巴胺、阿托品、碳酸氫鈉等），專人管理、定期檢查，確保隨時可用。所有醫(yī)護人員需熟練掌握透析并發(fā)癥識別、處理流程及急救操作，定期開展應(yīng)急演練。發(fā)生并發(fā)癥時，立即停止相關(guān)風險操作，專人負責患者監(jiān)護，雙人核對急救用藥，做好病情記錄和交接班。若并發(fā)癥危及生命，在現(xiàn)場緊急處理的同時，立即啟動院內(nèi)急救綠色通道，聯(lián)系重癥醫(yī)學科/相關(guān)科室會診轉(zhuǎn)運。一、低血壓（最常見并發(fā)癥）定義透析中收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓＜90mmHg，伴/不伴頭暈、心慌、出冷汗、惡心嘔吐、面色蒼白、意識模糊等癥狀。常見誘因超濾過快/過多、血容量不足、透析液溫度過高、低蛋白血癥、降壓藥使用不當?shù)取?yīng)急處理流程立即干預：停止超濾，將患者體位調(diào)整為頭低腳高位（Trendelenburg位），增加回心血量；給予高流量吸氧（2~4L/min），連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度?？焖傺a液：遵醫(yī)囑靜脈推注生理鹽水100~200ml，必要時重復補液，直至血壓回升；若患者存在低蛋白血癥，可輸注白蛋白/血漿。對癥處理：若血壓仍不回升，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素），從小劑量開始靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量；若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，給予甲氧氯普胺肌肉注射，防止誤吸。病情評估與后續(xù)處理血壓恢復穩(wěn)定、癥狀緩解后，可緩慢恢復超濾，降低超濾速率，重新設(shè)定干體重。若血壓持續(xù)偏低（＜90/60mmHg）、意識障礙，立即停止透析，夾閉血路管，保留動靜脈內(nèi)瘺，做好轉(zhuǎn)運準備，聯(lián)系院內(nèi)急救。預防措施：透析前評估患者血容量，避免空腹透析；合理設(shè)定超濾量和速率，透析中密切監(jiān)測血壓；透析液溫度控制在36.0~36.5℃；透析前根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥劑量（必要時暫停服用）。二、高血壓急癥定義透析中血壓突然升高，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴頭痛、頭暈、視物模糊、胸悶、煩躁、惡心，嚴重時出現(xiàn)高血壓腦病、腦出血。常見誘因水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、精神緊張、透析不充分、藥物因素等。應(yīng)急處理流程基礎(chǔ)干預：立即給予高流量吸氧，安撫患者情緒，避免躁動；連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、神志，排查有無頭痛、嘔吐（顱內(nèi)高壓表現(xiàn)）。降壓治療：遵醫(yī)囑靜脈給藥（快速、短效），避免口服藥（透析中胃腸道供血不足，吸收差），常用藥物：硝普鈉：避光靜脈泵入，起始劑量0.5μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整，避免血壓驟降。硝酸甘油：靜脈滴注，起始5~10μg/min，逐步加量。拉貝洛爾：靜脈推注，每次2550mg，間隔1015分鐘可重復。目標：1~2小時內(nèi)將血壓降至160/100mmHg左右，避免降至正常低值（防止腦灌注不足）。病情評估：若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體偏癱，高度懷疑高血壓腦病/腦出血，立即停止透析，夾閉血路管，行頭顱CT檢查，聯(lián)系神經(jīng)科會診，轉(zhuǎn)運至重癥病房。后續(xù)處理：血壓穩(wěn)定后，分析高血壓誘因，調(diào)整透析方案（增加透析頻率/時長，充分超濾）；指導患者透析間期控制水鈉攝入，遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥。三、心律失常常見類型室上性心動過速、心房顫動/撲動、室性早搏、嚴重時出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動。常見誘因電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀/低鈣）、酸堿失衡、低血壓、心肌缺血、透析液鉀/鈣濃度異常等。應(yīng)急處理流程立即處置：停止超濾，給予高流量吸氧，連接心電監(jiān)護（明確心律失常類型），監(jiān)測電解質(zhì)（急查血鉀、血鈣、血鈉）。分型處理室上性心動過速/房顫：心率＞150次/分，伴心慌、胸悶，遵醫(yī)囑給予腺苷靜脈推注（轉(zhuǎn)復心律），或美托洛爾、地爾硫卓控制心率；若房顫伴血栓風險，后續(xù)評估抗凝治療。室性早搏（偶發(fā)）：無明顯癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀補鉀、低鈣補鈣）后觀察；頻發(fā)室早/室速：遵醫(yī)囑給予利多卡因靜脈推注，后續(xù)靜脈滴注維持；若出現(xiàn)心室顫動，立即行電除顫（雙向波200J，單向波360J），同時行心肺復蘇（CPR），遵醫(yī)囑使用腎上腺素。緩慢心律失常（心率＜60次/分，伴頭暈、黑朦）：遵醫(yī)囑給予阿托品靜脈推注，必要時行臨時起搏。病因糾正：根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果，快速糾正紊亂（高鉀血癥見單獨章節(jié)）；調(diào)整透析液鉀/鈣濃度，避免透析中電解質(zhì)劇烈波動。后續(xù)處理：心律失常糾正后，完善心臟檢查（心電圖、心臟超聲），評估心臟功能；調(diào)整透析方案，避免超濾過快，透析中密切監(jiān)測心律。四、高鉀血癥（透析中急性發(fā)作/加重）定義透析中血鉀＞6.5mmol/L，伴心電圖異常（T波高尖、PR間期延長、QRS波增寬），嚴重時出現(xiàn)心臟驟停，為致命性并發(fā)癥。常見誘因透析前高鉀血癥、透析不充分、透析液鉀濃度過高、透析中攝入含鉀食物/藥物、溶血等。應(yīng)急處理流程核心原則：快速降鉀，保護心臟，立即透析心臟保護：血鉀＞6.5mmol/L或伴心電圖異常，立即靜脈推注**10%葡萄糖酸鈣1020ml**（緩慢推注，510分鐘），拮抗鉀離子對心肌的毒性，穩(wěn)定心肌細胞膜。快速降鉀：堿化血液：5%碳酸氫鈉100~200ml靜脈滴注，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。葡萄糖+胰島素：50%葡萄糖50ml+普通胰島素6~10U靜脈推注，或10%葡萄糖500ml+胰島素12~16U靜脈滴注，促進鉀離子內(nèi)流。強化透析：立即調(diào)整透析方案，采用高流量透析器、無鉀透析液，增加血流量（250~300ml/min），延長透析時間，快速清除血鉀；若患者未行透析，立即建立血管通路啟動急診透析。病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15~30分鐘復查血鉀，觀察心電圖變化；監(jiān)測尿量、腎功能，排查高鉀誘因。致命情況處理：若出現(xiàn)心臟驟停，立即行心肺復蘇+電除顫，同時持續(xù)降鉀、急診透析。五、溶血定義透析中紅細胞大量破壞，出現(xiàn)血紅蛋白尿、貧血加重，伴腰痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、血壓下降，嚴重時出現(xiàn)急性腎損傷、休克。常見誘因透析液溫度過高（＞40℃）、透析液滲透壓過低、血路管/透析器內(nèi)凝血、消毒劑殘留、血型不合（錯誤輸血）、機械性損傷（血流量過快）等。應(yīng)急處理流程立即停止透析：夾閉血路管，斷開透析器與患者的連接，禁止將透析器內(nèi)的血液回輸至患者體內(nèi)（防止游離血紅蛋白入血加重腎損傷）?；A(chǔ)急救：給予高流量吸氧，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度；建立靜脈通路（非透析通路），輸注生理鹽水，維持血容量，糾正低血壓。對癥處理：若出現(xiàn)休克，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）；堿化尿液（5%碳酸氫鈉靜脈滴注），促進血紅蛋白排出，防止腎小管堵塞；嚴重溶血時，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液、血漿。病因排查：立即檢查透析液溫度、滲透壓、消毒劑殘留；排查血路管是否扭曲、透析器是否凝血；核對患者信息、血制品信息（若輸血）。后續(xù)處理：妥善保存透析器、血路管、透析液樣本，送檢驗科檢測；記錄溶血發(fā)生時間、癥狀、處理措施；患者病情穩(wěn)定后，評估腎功能，調(diào)整透析方案。六、肌肉痙攣定義透析中肢體（小腿、足部、上肢）肌肉突發(fā)強直性收縮，伴劇烈疼痛，多發(fā)生在透析中后期。常見誘因超濾過快/過多、血容量不足、低鈣/低鉀/低鎂、透析間期體重增長過多、水溫過低等。應(yīng)急處理流程立即干預：停止超濾，囑患者放松，對痙攣部位進行按摩、熱敷，被動伸展肌肉（如小腿痙攣時，伸直膝關(guān)節(jié)，背伸踝關(guān)節(jié)）。補液補電解質(zhì)：遵醫(yī)囑靜脈推注生理鹽水100~200ml，糾正血容量不足；若伴低鈣/低鎂，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml或25%硫酸鎂10ml。后續(xù)處理：疼痛緩解后，緩慢恢復超濾，降低超濾速率；透析間期指導患者補充鈣、鎂、鉀，控制水鈉攝入，避免體重增長過快；調(diào)整透析液溫度（36.5℃左右）。七、過敏反應(yīng)分型輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、打噴嚏、流涕；中度：胸悶、氣短、呼吸困難、腹痛、惡心嘔吐；重度：過敏性休克（血壓驟降、意識喪失、喉頭水腫、心跳呼吸驟停）。常見誘因透析器膜材料過敏、消毒劑（如過氧乙酸）殘留、透析液中過敏原、用藥過敏（如肝素、鐵劑）等。應(yīng)急處理流程輕度過敏：立即減慢血流量，給予抗組胺藥（氯雷他定口服、異丙嗪肌肉注射），觀察癥狀變化；若癥狀緩解，可繼續(xù)透析，密切監(jiān)測。中度過敏：停止超濾，給予高流量吸氧，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松510mg或氫化可的松100200mg；若出現(xiàn)支氣管痙攣，給予沙丁胺醇霧化吸入。重度過敏（過敏性休克）：立即停止透析，夾閉血路管，斷開透析連接；啟動心肺復蘇（若心跳呼吸驟停），遵醫(yī)囑靜脈推注**腎上腺素0.51mg**（每35分鐘可重復），快速輸注生理鹽水擴容，糾正低血壓；喉頭水腫時，立即行氣管插管/氣管切開，保持氣道通暢。后續(xù)處理：更換透析器和血路管，改用無消毒劑殘留的透析耗材；記錄過敏原，后續(xù)透析避免使用相關(guān)材料/藥物；重度過敏患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)重癥病房觀察。八、透析器凝血定義透析中透析器內(nèi)出現(xiàn)血凝塊，表現(xiàn)為透析器顏色變深、跨膜壓（TMP）急劇升高、血流量下降，嚴重時血路管完全堵塞。常見誘因肝素用量不足、患者高凝狀態(tài)、血流量過慢、血路管扭曲、透析中低血壓導致血流淤滯等。應(yīng)急處理流程早期干預：發(fā)現(xiàn)TMP升高、透析器顏色變深，立即增加肝素劑量（遵醫(yī)囑追加普通肝素1020mg），加快血流量（250300ml/min），沖洗透析器和血路管。中度凝血：透析器部分凝血，無明顯低血壓，遵醫(yī)囑再次追加肝素，用生理鹽水200ml快速沖洗透析器，觀察凝血是否緩解；若跨膜壓持續(xù)升高，考慮更換透析器。重度凝血：透析器完全凝血、血路管堵塞，立即停止透析，夾閉血路管，禁止強行沖洗（防止血凝塊脫落入血導致栓塞）；斷開透析連接，妥善處理凝血的透析器和血路管。后續(xù)處理：評估患者高凝狀態(tài)（查凝血功能、D-二聚體），調(diào)整肝素用量（或改用低分子肝素）；透析中避免血流量過慢，糾正低血壓，防止血流淤滯；高凝患者可遵醫(yī)囑使用抗血小板藥物。九、空氣栓塞（致命性并發(fā)癥）定義空氣經(jīng)血路管進入患者體內(nèi)，表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，嚴重時出現(xiàn)血壓驟降、意識喪失、心臟驟停（空氣量＞100ml時可立即致命）。常見誘因血路管連接松動、透析器排氣不充分、輸液時空氣進入、透析結(jié)束時回血操作不當?shù)取?yīng)急處理流程立即阻斷空氣入路：夾閉血路管（靜脈端優(yōu)先），停止透析，斷開透析連接，防止更多空氣進入。體位調(diào)整：將患者置于左側(cè)臥位并頭低腳高位，使空氣積聚在右心房，避免空氣進入肺動脈導致栓塞；若患者意識喪失，可改為俯臥位?；A(chǔ)急救：給予高流量吸氧（必要時行高壓氧治療），連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度；建立靜脈通路，輸注生理鹽水擴容，糾正低血壓。致命情況處理：若出現(xiàn)心臟驟停，立即行心肺復蘇；遵醫(yī)囑使用腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，必要時行心包穿刺抽氣（空氣大量進入心包時）。后續(xù)處理：排查空氣栓塞誘因，檢查血路管連接是否緊密，加強透析操作中的排氣和核對；記錄病情變化，密切觀察患者有無肺栓塞、腦栓塞等并發(fā)癥。十、腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血定義透析中突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙、肢體偏癱、血壓驟升，為嚴重致命性并發(fā)癥。常見誘因高血壓急癥、抗凝藥物用量過大、腦血管畸形、血小板減少等。應(yīng)急處理流程立即停止透析：夾閉血路管，禁止回血（防止抗凝藥物繼續(xù)入血加重出血）；將患者置于平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。基礎(chǔ)急救：給予高流量吸氧，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、神志；控制血壓（避免驟降，維持收縮壓160~180mmHg），遵醫(yī)囑使用溫和降壓藥（如尼莫地平，同時改善腦血管痙攣）。止血與降顱壓：遵醫(yī)囑使用止血藥物（氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺）；快速降顱壓，20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（無腎功能衰竭者），或甘油果糖靜脈滴注（腎功能衰竭者）；避免使用糖皮質(zhì)激素（加重水鈉潴留）。緊急轉(zhuǎn)運：立即行頭顱CT檢查，明確出血部位和量；聯(lián)系神經(jīng)科會診，轉(zhuǎn)運至神經(jīng)科重癥病房，必要時行手術(shù)治療。后續(xù)處理：評估抗凝治療風險，后續(xù)透析改用無肝素透析或枸櫞酸抗凝；嚴格控制血壓，避免透析中血壓劇烈波動。后期處置與記錄所有并發(fā)癥處理后，需在透析記錄單、護理記錄單中詳細記錄：并發(fā)癥發(fā)生時間、誘因、癥狀、體征、處理措施、用藥情況、病情變化及轉(zhuǎn)歸。發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如心臟驟停、過敏性休克、腦出血、空氣栓塞）后，科室需在24小時內(nèi)組織病例討論，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定改進措施，避免