重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%-50%,可導(dǎo)致總住院時間及重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)住院時間明顯延長，感染、ICU獲得性肌無力等并發(fā)癥顯著增加。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是重癥患者的重要治療手段之一，在患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定的情況下，應(yīng)實(shí)施積極的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，其中，腸外營養(yǎng)(PN)是醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重要組成部分。國內(nèi)外指南也推薦在腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)禁忌或不足時，可進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(SPN)治療。目前認(rèn)為，合理規(guī)范的PN可改善重癥患者的臨床預(yù)后，但有關(guān)PN的啟動時機(jī)、方法、成分及劑量等問題仍然存在很多爭議。因此，浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會召集重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?，基于GRADE證據(jù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)，以臨床問題為導(dǎo)向，根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了《中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(2024)》,為臨床營養(yǎng)實(shí)踐中PN的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施提供專業(yè)建議。1對于有高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重癥患者，什么時候是PN啟動的時機(jī)?縮短ICU住院時間，因此建議對于存在高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重癥患者應(yīng)在不能耐受EN時才啟動PN,且在未嘗試所有優(yōu)化EN耐受性措施前不應(yīng)啟用PN。但有兩項(xiàng)分別納入2388例和2410例ICU患者的大型多中心臨床急性假性腸梗阻和腸缺血的發(fā)生率更高。2022年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)二者在成本和操作便利性方面的差異可能是醫(yī)生決定治療方式的重有EN禁忌證，則推薦入ICU3-7d啟動PN。近期一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)共6731例低營養(yǎng)風(fēng)險重癥患者的Meta分析顯示，大多數(shù)患者從第3天開始使用SPN且持續(xù)治療6~8d,其感染等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與未使用SPN者差異均況惡化，并對臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，因此建議對入ICU7d后EN仍專家共識：對于低營養(yǎng)風(fēng)險的重癥患者，若入ICU1周EN的攝入量仍未達(dá)到目標(biāo)熱量的60%-80%,則推薦啟動SPN。60%-80%且耐受性良好時，應(yīng)考慮停用PN。成分，但有研究表明，當(dāng)PN營養(yǎng)液配方中氨基酸濃度<5%、葡萄糖濃度<10%、滲透壓<900mOsm/L且PN支持時間短暫時，選擇外周靜經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管或外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinserted滲透壓或體積的限制，因此推薦重癥患者優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管或PICC作為PN的輸注途徑。目前大多數(shù)學(xué)者和主要營養(yǎng)學(xué)會的指南均推薦采用間接能量代謝測標(biāo)量為104.6-125.5kJ/kg/d(25-30kcal/kg/d),并推薦在開始營養(yǎng)治療后24~48h達(dá)到目標(biāo)熱量的50%;并且在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征的前提下，建議在48~72h達(dá)到目標(biāo)熱量的80%。期手術(shù)患者約增加10%;嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染患者可增加20%~30%;大面積燒傷患者能量消耗增加最明顯，最大可增加100%;嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者熱量需要量增加達(dá)100%~200%,而對于肥胖患者，體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)30熱量攝入的目標(biāo)量為46.0~58.6kJ/kg/d[11~14kcal/kg/d(實(shí)際體g/kg/d,而2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)指南則建議目標(biāo)蛋白量>1.3g/kg/d。腦損傷患者可增加至1.5~2.5g/kg/d;開放性腹部手術(shù)患者，每天需要多提供15-30g蛋白以補(bǔ)充腹腔滲出消耗；燒傷患者的目標(biāo)蛋白量為1.5~2.0g/kg/d;接受血液透析或者連續(xù)性腎臟替代治療 (continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的患者需要增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最多可以增加至25g/kg/d;BMI30~40kg/m2者的目標(biāo)蛋白量約為2.0g/kg/d,BMI>40kg/m2者約為2.5g/kg/d。專家共識：對于重癥患者，推薦通過間接能量代謝及氮平衡測定來指導(dǎo)非蛋白熱量和蛋白質(zhì)供給當(dāng)不能實(shí)施上述監(jiān)測時，建議重癥患者的目標(biāo)熱量為104.6~125.5kJ/kg/d(25-30kcal/kg/d),目標(biāo)蛋白量為1.2-2.0g/kg/d,特殊情況下需適當(dāng)調(diào)整。6重癥患者營養(yǎng)液中的脂肪乳劑應(yīng)為多少?脂肪酸是重癥患者PN營養(yǎng)液中的重要成分，但過多的脂肪酸可能導(dǎo)致肝功能異常及脂質(zhì)超載，尤其是重癥患者常發(fā)生脂質(zhì)代謝異常。因此建議常規(guī)使用脂肪乳劑作為重癥患者PN營養(yǎng)液成分，但劑量不應(yīng)超過15g/kg/d,需密切監(jiān)測三酰甘油和肝功能以指導(dǎo)調(diào)整脂肪乳劑的應(yīng)用。中鏈脂肪酸具有水溶性好，不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)、可刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素、維持細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成及抗炎等優(yōu)點(diǎn)；而長鏈脂肪酸耐受性較好，含必需脂肪酸。為兼顧兩者優(yōu)點(diǎn)，臨床上通常使用物理或化學(xué)混合的中-長鏈脂肪酸，其中化學(xué)混合的結(jié)構(gòu)脂肪乳水解速度更均勻，有利于脂肪清。一項(xiàng)Meta分析顯示，與物理混合的中-長鏈脂肪乳相比，結(jié)構(gòu)脂肪乳可減少肝功能損傷風(fēng)險，改善營養(yǎng)狀況和免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，縮短住院時間。另外，針對重癥感染患者，魚油脂肪乳中富含W-3多不飽和脂肪酸，具有一定的抗炎作用，能降低感染發(fā)生率，縮短住院時間。多種油脂肪乳SMOF具有均衡的脂肪酸組成和理想的w-6/w-3比值(約為2.5:1)。研究表明，SMOF可縮短ICU住院時間及總住院時間，減輕肝腎功能損傷，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。專家共識：建議常規(guī)靜脈使用脂肪乳劑作為重癥患者PN營養(yǎng)液成分，劑量不超過1.5g/kg/d。7PN營養(yǎng)液中是否應(yīng)添加微營養(yǎng)素?微營養(yǎng)素包括維生素和微量元素，是機(jī)體代謝必不可少的重要成分，微量元素(如鋅、硒、碘、鐵等)參與了機(jī)體有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白質(zhì)的生化過程，如鋅、銅、錳等是機(jī)體內(nèi)酶、維生素和激素的活性因子或成分。重癥患者由于經(jīng)口攝食能力受限，微量元素?cái)z入減少，體內(nèi)微量元素常明顯不足；重癥患者處于高代謝狀態(tài)，對微量元素的需求明顯增加；重癥患者常合并局部或全身炎癥反應(yīng)及行CRRT等治療，導(dǎo)致微量元素消耗大大增加。因此，建議在PN營養(yǎng)液中補(bǔ)充微量元素，并建議以復(fù)合制劑的形式通過配制流程添加。維生素是一種有機(jī)化合物，在維持正常生理功能時是必不可少的。營養(yǎng)不良患者接受PN治療時容易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，包括硫胺素(維生素B1)等的缺乏。目前尚無應(yīng)用維生素B1最佳劑量、頻率或持續(xù)時間的統(tǒng)一意見。一項(xiàng)針對長期PN患者的研究表明，每天補(bǔ)充3mg非腸道維生素B1即足夠。對于代謝性腦病，如韋尼克腦病患者，建議每天補(bǔ)充足量維生素B1。ASPEN指南建議，對于接受PN的患者應(yīng)常規(guī)提供110-150mg/d的維但對于長期口服抗凝藥物(華法林)或接受特殊抗菌藥物(如頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等)的患者，建議定期檢測維生素K水平，并及時“全合一”輸注方式是指根據(jù)醫(yī)師處方將包括氨基酸、葡萄糖、方式，包括醫(yī)師開具處方后在靜脈藥物配制中心完成的“院內(nèi)配置”要底物。重癥患者應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗較常見，維持血糖在7.8~10.0mmol/L有利于患者恢復(fù)，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。高血糖糖脂比一般為6:4-5:5,在血糖難以控制時可適當(dāng)調(diào)整?？刂?。專家共識：建議PN配方中葡萄糖的輸注速度不超過5mg/kg/min,并按需輸注胰島素控制血糖。11如何防治PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥?PN配方中各組分供給不足或過量均會引起代謝性并發(fā)癥，包括再喂養(yǎng)綜合征、高血糖、高甘油酯血癥及腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝臟疾病 臨床實(shí)踐中應(yīng)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)患者的代謝需求調(diào)整營養(yǎng)方案，防治PN相關(guān)的代謝并發(fā)癥。再喂養(yǎng)綜合征是指實(shí)施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療早期出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂(低磷血癥、低鎂血癥和低鉀血癥)維生素缺乏(主要是維生素B1)、液體超負(fù)荷和水鈉潴留，嚴(yán)重者可發(fā)生器官功能障礙，出現(xiàn)惡性心律失常甚至死亡，常見于營養(yǎng)治療72h內(nèi)。臨床用藥評價公眾號：必須強(qiáng)化臨床監(jiān)測，包括生命體征、液體平衡狀態(tài)和血清電解質(zhì)、維生素水平測定，血磷<0.65mmol/L或較營養(yǎng)實(shí)施前降低0.16mmol/L以上是重要標(biāo)志；建議在PN開始前盡量糾正電解質(zhì)系亂，特別是鉀、鎂、磷，補(bǔ)充維生素B1,能量攝入應(yīng)從目標(biāo)量的50%以下開始，并逐步加量。一旦發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征應(yīng)減少營養(yǎng)攝入量，并及時補(bǔ)充磷、維生素B1等。當(dāng)PN制劑中脂肪乳劑輸注速度和(或)劑量超過機(jī)體脂肪廓清能力時，會導(dǎo)致脂肪超載綜合征。防治關(guān)鍵是評估患者的脂肪廊清能力，建議PN輸注完畢后5-6h復(fù)查血清三酰甘油水平；若輸注完畢后12h血清三酰甘油水平仍>4.6mmol/L,則脂肪乳劑攝入應(yīng)減量；若血清三酰甘油水平>11.4mmol/L,則應(yīng)停用脂肪乳劑。發(fā)疾病的患者，以γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶或堿性磷酸酶升高1.5倍以上和bloodstreaminfection,C的重要危險因素。為最大程度降低感染風(fēng)險，進(jìn)行PN治療時應(yīng)遵循一項(xiàng)納入1268例患者的薈萃分析提示，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置較單腔導(dǎo)管更容易發(fā)生感染。目前指南推薦住院時間<30d的重癥患急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)患者的靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)增加18%-30%,能量攝入目標(biāo)約為REE的1.3倍，或125.5-146.4kJ/kg/d或30-35kcal/kg/d。并控制血糖在8.3~10.0mmol/L(150<180mg/dL),以避免高血糖導(dǎo)度肝性腦病的肝硬化患者隨機(jī)分為營養(yǎng)治療組(能量攝入量為125.5~146.4kJ/kg/d或30~35kcal/kg/d,蛋白攝入量為10-15g/kg/d)和對照組(正常飲食),結(jié)果顯示，給予營養(yǎng)治療據(jù)歐洲肝臟研究協(xié)會指南建議，肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為的營養(yǎng)蛋白補(bǔ)充可延遲24~48h,直至高氨血癥得到控制。補(bǔ)充蛋白病(chronickidneydisease,CKD)合并AKI的患者，蛋白質(zhì)攝入量白質(zhì)起始量為10g/kg/d,并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至基酸等多種營養(yǎng)成分。決定氨基酸丟失量的因素包括RRT的方式(連續(xù)或間歇，對流、彌散或兩者兼有)、血液和透析液流速、流出最及一項(xiàng)針對接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)治療的重癥患者研究提示，氨蛋白質(zhì)攝入量。2021年，ESPEN指南建議AKI或AKI合并CKD或CKD合并腎衰竭且接受常規(guī)間歇性RRT的重癥患者蛋白質(zhì)攝入量為1.3-1.5g/kg/d;接受CRRT的患者蛋白質(zhì)攝入量為15~17g/kg/d,最多可增加至25g/kg/d。枸櫞酸鹽(12.6kJ/g或3kcal/g)、乳酸鹽(15.1kJ/g或3.62kcal/g)應(yīng)為1.3-15g/kg/d。對于接受CRRT的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為一項(xiàng)基于42家臨床中心的觀察性研究顯示，在靜脈-動脈體外膜與ECMO回路中發(fā)生脂肪凝集(26.2%)目前歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會推薦PN連續(xù)輸注12-24h,不推薦酰甘油>3的患者可考慮減少脂肪乳劑，直至停用。癥(包括感染、合口瘺等)發(fā)生率及病死率升高，ICU住院時間及總不良或存在營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者，若EN無法滿足能量需求，則術(shù)前應(yīng)使用SPN。并發(fā)癥發(fā)生率從45%降至28%。術(shù)后應(yīng)早期評估EN耐受性，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)口或管飼不耐受或不能滿足營養(yǎng)需求，以及術(shù)后并發(fā)癥(胃排空延