復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用專家共識2026復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptives，COC）自20世紀(jì)60年代問世以來，已在全球廣泛應(yīng)用逾半個世紀(jì)，其安全性及有效性獲得了大量循證醫(yī)學(xué)研究的持續(xù)驗證。WHO及多國指南均對COC在避孕和疾病治療領(lǐng)域的規(guī)范應(yīng)用形成了國家層面的指南推薦

［

1,2,3,4］

。COC是含有低劑量雌激素及孕激素（與女性體內(nèi)天然的雌激素和孕激素相似）的復(fù)合甾體激素制劑

［

5,6］

。炔雌醇含量≤35μg的COC是WHO推薦使用的低劑量COC

［

7,8］

。除避孕作用以外，COC也是許多常見婦科疾病的一線治療選擇，在治療多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）

［

9,10］

、異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）

［

11］

、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）

［

12］

及皮膚痤瘡

［

13］

等疾病中均具有顯著療效。盡管COC在全球已被廣泛應(yīng)用，但在我國育齡期女性中的使用率僅為1.83%，遠低于歐美國家近20%的使用率

［

2，14］

。主要原因包括公眾對激素類藥物認(rèn)知不足、存在恐懼心理，部分醫(yī)務(wù)人員對COC正確應(yīng)用存在顧慮和認(rèn)知誤區(qū)

［

14］

。為推動COC在我國合理使用，2015年，國內(nèi)專家聯(lián)合發(fā)布了《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識》

［

15］

（以下簡稱“2015版共識”），為臨床實踐提供了重要參考依據(jù)。歷經(jīng)十年，COC共識修訂專家組再次成立，經(jīng)過文獻檢索、證據(jù)分級、臨床調(diào)查研究、綜合分析、撰寫草案、組織多輪多學(xué)科專家研討、專家審議修改等步驟對2015版共識進行修訂。本共識在2015版共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合近十年的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，使用推薦意見分級的評估、制訂和評價（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法對相關(guān)文獻的證據(jù)質(zhì)量進行分級。通過系統(tǒng)性評價及更新研究證據(jù)，本共識旨在糾正臨床應(yīng)用中的常見誤區(qū)，為COC的合理使用提供科學(xué)依據(jù)，促進其安全、有效地應(yīng)用，提升女性生殖健康管理水平。COC的作用機制及劑型發(fā)展COC通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPO軸）的功能，發(fā)揮避孕及疾病治療作用。COC中的雌激素和孕激素協(xié)同干擾月經(jīng)中期的促黃體生成素（luteinizinghormone，LH）峰，抑制卵泡發(fā)育和排卵

［

5,6］

。其中，孕激素的作用包括：（1）使子宮頸黏液變稠，阻礙精子穿透；（2）影響輸卵管蠕動，干擾精卵結(jié)合及胚胎輸送過程

［

6］

；（3）長期使用使子宮內(nèi)膜蛻膜化及萎縮，從而不利于胚胎著床。雌激素成分則有助于穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，形成規(guī)律撤退性出血，改善AUB。COC在多種疾病中的治療機制包括：（1）抑制子宮內(nèi)膜增生、減少前列腺素的生成，改善月經(jīng)過多及痛經(jīng)；（2）抑制卵巢分泌雄激素，所含雌激素促進肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（sexhormone-bindingglobulin，SHBG），降低游離睪酮水平，改善痤瘡、多毛癥，治療PCOS；（3）抑制卵巢分泌雌激素，阻止內(nèi)異癥的進展，降低內(nèi)異癥病灶的活性，從而控制疼痛癥狀，減少復(fù)發(fā)；（4）抑制排卵，抑制子宮內(nèi)膜增生，長期使用可降低子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險。近年來，COC的發(fā)展趨勢是降低雌激素劑量、改良孕激素結(jié)構(gòu)和調(diào)整給藥方案，從而進一步提高其安全性和依從性，同時增強避孕及治療效果

［

7］

。主要體現(xiàn)在：（1）目前大多數(shù)COC含炔雌醇20~35μg，不同劑量的炔雌醇（≤20μg與>20μg）在避孕效果上無顯著差異，更低劑量的炔雌醇對于血栓等相關(guān)疾病的藥物不良反應(yīng)相對更小，但需要關(guān)注突破性出血問題

［

16］

。（2）應(yīng)用具有更天然孕激素特性的孕激素：第1代孕激素（如炔諾酮）雄激素活性較強，現(xiàn)已少用；第2代孕激素（如左炔諾孕酮）避孕效能更高；第3代孕激素（如去氧孕烯）抑制排卵作用更強，雄激素活性進一步降低；新型孕激素（如屈螺酮），更接近天然孕激素，且兼具抗雄激素和抗水鈉潴留優(yōu)勢。（3）改進給藥方案，從最初模擬自然28d月經(jīng)周期，到現(xiàn)代“21+7”方案的演進，即21d活性藥物+7d無激素間期（hormone-freeinterval，HFI），誘導(dǎo)規(guī)律撤退性出血。近年來推出的“24+4”方案（即24d活性激素+4dHFI）通過縮短HFI，可更穩(wěn)定地抑制排卵、緩解激素波動帶來的不適

［

17］

。其他方案如“84+7”或連續(xù)使用365d等，適用于對經(jīng)期控制有特殊需求的患者（如內(nèi)異癥、月經(jīng)過多等）。給藥方案應(yīng)結(jié)合患者的健康狀況、月經(jīng)情況、依從性及偏好個體化選擇

［

18］

。COC的避孕應(yīng)用COC通過抑制排卵、改變子宮頸黏液性狀、改變子宮內(nèi)膜形態(tài)及功能、改變輸卵管功能等多環(huán)節(jié)共同作用達到避孕目的。COC是一種高效且可逆的避孕方式，在嚴(yán)格按說明書每日服用的情況下，避孕有效率可高達99.7%以上

［

19］

，具有與輸卵管絕育術(shù)相似的避孕效果。COC適用于健康育齡期女性的常規(guī)避孕，但在使用時需排除COC禁忌證及風(fēng)險因素。大多數(shù)COC的給藥方案于月經(jīng)周期的第1~5天開始服用，每天1片；停藥4~7d，停藥期間有陰道流血即撤退性出血。避孕失敗主要源于服藥不規(guī)律或漏服，尤其在同一周期內(nèi)漏服≥3片時，避孕效果顯著下降，因此，應(yīng)加強患者的服藥依從性管理

［

20］

。服用COC過程中如出現(xiàn)漏服現(xiàn)象，需立即補救以免出現(xiàn)避孕失敗，補救措施見

圖1

?！緦＜彝扑]】（1）COC是一種高效且可逆的避孕方法。正確使用時避孕有效率高于99.7%（高質(zhì)量證據(jù)）。（2）不同雌激素劑量的COC的避孕效果無顯著差異。低雌激素劑量的COC可能與較低的靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，但突破性出血風(fēng)險略增。不同類型孕激素的COC的避孕效果也無顯著差異，新型孕激素制劑（如屈螺酮）具有降低雄激素和抗水鈉潴留優(yōu)勢（中等質(zhì)量證據(jù)）。COC的非避孕應(yīng)用一、COC在AUB中的應(yīng)用AUB指非妊娠期源于宮腔的出血，表現(xiàn)為周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量的一項或多項異常

［

21］

。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）將AUB的病因分為兩大類9種分型，按英文首字母縮寫為“PALM-COEIN”，其中，“PALM”分型存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷，而“COEIN”分型無子宮結(jié)構(gòu)性改變。目前推薦的止血方法包括COC、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法、孕激素子宮內(nèi)膜脫落法和分段診刮術(shù)。COC可通過調(diào)節(jié)HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜增生，從而不同程度改善各類AUB癥狀，其不僅適用于無結(jié)構(gòu)性病變所致的AUB，也可用于緩解子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉等結(jié)構(gòu)性病變所致的AUB，且適用于青春期、育齡期及圍絕經(jīng)期女性。COC中所含的炔雌醇能快速修復(fù)子宮內(nèi)膜，高效孕激素能使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄谧訉m內(nèi)膜并使其快速萎縮，達到迅速止血及防止子宮內(nèi)膜增生的目的。COC的止血效果好、速度快、使用方便，是青春期及育齡期AUB患者的一線藥物。與天然或接近天然的孕激素相比，COC止血更快、維持時間更持久；與高效孕激素相比，COC中的雌激素成分有助于減少突破性出血。COC可通過抑制內(nèi)膜增殖及局部血管調(diào)節(jié)，使月經(jīng)量減少35.0%~69.4%

［

11］

。COC的推薦使用方法為1片/次，根據(jù)出血量酌情選擇每8h、每12h或每日服用1次，大多數(shù)出血可在1~3d完全停止；如果起始劑量為每8~12h服用1次，建議出血停止后繼續(xù)維持原劑量治療3d以上，如果仍無出血可開始減量，每3~7d減少1片，防止反復(fù)出血。減至最低劑量1片/d維持至血紅蛋白水平正常（≥115g/L）、希望月經(jīng)來潮，即可停藥。出血控制后，應(yīng)密切關(guān)注長期無排卵導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險，并預(yù)防潛在后遺癥如慢性失血性貧血、不孕等，建議繼續(xù)用藥管理月經(jīng)周期至少3~6個月（推薦低劑量雌激素COC），有助于維持穩(wěn)定月經(jīng)周期、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。在方案選擇上，“24+4”給藥方案可改善用藥依從性。1.排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O）：AUB-O包括無排卵、稀發(fā)排卵和黃體功能不足。COC的止血療效明確，為青春期及育齡期AUB-O止血的一線藥物

［

1，3］

，低劑量雌激素COC也可作為圍絕經(jīng)期AUB長期管理的藥物選擇之一，可減少出血量并改善周期，但需結(jié)合個體的血栓、心血管及代謝風(fēng)險進行評估；50歲后不推薦繼續(xù)使用COC

［

7］

。2.凝血相關(guān)疾病所致的AUB（AUB-C）：AUB-C表現(xiàn)為經(jīng)量過多或持續(xù)時間延長，常提示潛在的凝血功能障礙。COC被推薦作為AUB-C患者治療急性陰道大出血及長期月經(jīng)管理的主要方法之一，長期使用COC可改善月經(jīng)過多，并降低出血性卵巢囊腫的反復(fù)發(fā)作

［

21］

。3.醫(yī)源性AUB（AUB-I）：AUB-I指由于醫(yī)療措施所致的AUB，常見于使用激素類藥物如COC、孕激素、促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）類似物、宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterinedevice，IUD）、抗凝藥、抗精神病藥等。出血類型以突破性出血較常見。對于放置非激素IUD、左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（levonorgestrel-releasingintrauterinesystem，LNG-IUS）后出現(xiàn)AUB者，COC可通過穩(wěn)定子宮內(nèi)膜、降低纖溶活性而有效減少出血。臨床應(yīng)排除妊娠、感染或器質(zhì)性病變后再決定治療方案

［

21,22,23］

。對于使用抗血小板及抗凝藥物導(dǎo)致的AUB，COC為禁忌

［

15］

。4.子宮內(nèi)膜異常所致的AUB（AUB-E）：AUB-E的主要臨床癥狀是月經(jīng)過多，也可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長

［

24］

。COC是AUB-E的一線藥物，可選擇周期性或連續(xù)性口服COC方案，并進行個體化周期調(diào)整。5.未分類的AUB（AUB-N）：動靜脈畸形所致AUB如果出血量不多，可采用COC或期待療法；對于出血嚴(yán)重者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（cesareanscardiverticulum，CSD），無生育需求者推薦使用COC治療，可縮短出血時間，停藥后易復(fù)發(fā)，若效果不佳，可考慮手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）、子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）等用法參見相關(guān)章節(jié)?！緦＜彝扑]】（1）COC可以減少月經(jīng)量、規(guī)律月經(jīng)周期，推薦用于治療無子宮結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致的AUB（中等質(zhì)量證據(jù)）及子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤等子宮結(jié)構(gòu)性改變導(dǎo)致的AUB（低至中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）COC可作為青春期及育齡期AUB止血和調(diào)整月經(jīng)周期的一線藥物（中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）出血控制后，推薦低劑量雌激素COC長期管理至少3~6個周期（中等質(zhì)量證據(jù)）。二、COC在PCOS中的應(yīng)用PCOS是一種常見的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，以稀發(fā)排卵、高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥，以及抗苗勒管激素水平升高或卵巢多囊樣變?yōu)樘卣鳌COS的發(fā)病原因和機制尚不明確，但對女性的健康可造成較嚴(yán)重的不良影響，如抑郁焦慮、多毛、痤瘡、月經(jīng)異常、無排卵性不孕癥、肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、多種嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和子宮內(nèi)膜病變，其中雄激素過多與大多數(shù)內(nèi)分泌代謝異常密切相關(guān)，是PCOS的核心病理環(huán)節(jié)。COC中的孕激素通過抑制垂體促性腺激素水平，阻止卵泡發(fā)育，從而降低卵巢雄激素的分泌；雌激素則可增加SHBG水平，減少游離雄激素。由于含20~30μg炔雌醇的低劑量雌激素COC在靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風(fēng)險、代謝等方面更具優(yōu)勢，被各國PCOS診治指南推薦作為治療多毛、痤瘡及月經(jīng)異常的一線方案

［

25,26］

。（一）COC在PCOS治療中的作用1.抗雄激素：COC通過多途徑降低體內(nèi)活性雄激素水平，有助于改善痤瘡和多毛等高雄激素表現(xiàn)

［

27,28,29］

。含有不同孕激素成分（如屈螺酮、醋酸環(huán)丙孕酮和去氧孕烯）的COC具有相似的抗雄激素效果

［

29,30,31,32］

，且不同雌激素劑量（如20、30和35μg炔雌醇）的COC在降低總睪酮水平和改善高雄體征方面療效相當(dāng)

［

33］

。2.調(diào)控月經(jīng)：COC可有效調(diào)節(jié)PCOS患者的月經(jīng)周期，減少月經(jīng)量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，降低子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險。此外，使用COC后由于雄激素水平降低以及代謝狀況改善，停藥后或可促進PCOS患者恢復(fù)排卵功能

［

34］

。3.改善代謝：COC在改善PCOS患者胰島素抵抗、血脂譜異常方面具有一定的積極作用

［

29］

。其中，含屈螺酮的COC具有抗鹽皮質(zhì)激素活性，對改善胰島素敏感性以及輔助控制體重方面具有一定的優(yōu)勢

［

34］

。（二）重要臨床關(guān)注點1.PCOS患者孕前COC預(yù)處理：COC可通過抑制LH水平、規(guī)律月經(jīng)周期改善促排卵治療的準(zhǔn)備狀態(tài)，通過降低雄激素水平可減少妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險

［

35］

，且可能與妊娠結(jié)局改善相關(guān)，如降低早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒和胎兒畸形的風(fēng)險

［

36］

。也有研究提示，COC對卵巢反應(yīng)或妊娠率的影響尚不確定

［

37］

。2.不同年齡PCOS患者的COC使用策略：COC是青春期PCOS及PCOS高風(fēng)險患者的一線藥物

［

38］

；圍絕經(jīng)期患者在無血栓高風(fēng)險因素的前提下，可短期使用低劑量雌激素COC以控制月經(jīng)異常或高雄激素，但需個體化評估。3.不同癥狀所需的COC治療時長：治療痤瘡?fù)扑]至少持續(xù)3~6個月，并在皮損完全控制后鞏固1~2個月；治療多毛則需6~12個月甚至更長，停藥后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，需個體隨訪評估

［

27］

?！緦＜彝扑]】（1）低劑量雌激素COC是暫無生育計劃的PCOS患者的首選治療方案，能夠有效調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、改善多毛和痤瘡等癥狀（高質(zhì)量證據(jù)）。（2）COC是青春期PCOS及PCOS高風(fēng)險患者用于管理月經(jīng)紊亂及高雄激素表現(xiàn)的一線藥物（中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）考慮到PCOS患者可能的妊娠并發(fā)癥和遠期子代影響，對于存在高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥的患者，建議孕前抗雄治療（中等質(zhì)量證據(jù)）。三、COC在內(nèi)異癥和子宮腺肌病中的應(yīng)用內(nèi)異癥及子宮腺肌病是常見的婦科疾病，常伴隨痛經(jīng)、慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）、性交痛及不孕。COC是原發(fā)性痛經(jīng)和內(nèi)異癥相關(guān)疼痛治療的一線藥物，也有助于預(yù)防內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)，其治療作用總結(jié)如下：1.疼痛管理：COC通過抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長減少月經(jīng)量，并通過抑制前列腺素分泌降低宮腔壓力和子宮痙攣。在緩解內(nèi)異癥、子宮腺肌病相關(guān)疼痛（如痛經(jīng)、CPP、性交痛）方面具有良好療效

［

12，39］

。COC連續(xù)方案（每天連續(xù)服用活性COC，無停藥期）在控制內(nèi)異癥相關(guān)癥狀方面優(yōu)于傳統(tǒng)的周期性方案（“24+4”方案或“21+7”方案）

［

40］

。周期性方案的COC用法是模擬月經(jīng)模式，突破性出血較少，患者依從性較好。COC連續(xù)方案可以避免月經(jīng)來潮，減少激素撤退癥狀，療效優(yōu)于周期性方案，但突破性出血的發(fā)生率較高。2.術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：使用COC可有效降低內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險

［

41］

。連續(xù)方案在預(yù)防復(fù)發(fā)方面優(yōu)于周期性方案

［

40］

。3.治療子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量增多：子宮腺肌病可以引起嚴(yán)重痛經(jīng)和月經(jīng)量增多。COC可使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜萎縮，具有減少月經(jīng)量和減輕疼痛的作用，可作為輕中度癥狀患者的可選方案

［

42］

。治療原則同內(nèi)異癥。4.COC與其他孕激素制劑的比較：在預(yù)防內(nèi)異癥術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)方面，COC與長效孕激素制劑（如LNG-IUS或注射用醋酸甲羥孕酮）具有相似的臨床療效，均能有效緩解術(shù)后疼痛，但LNG-IUS治療的再手術(shù)率更低

［

41］

。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度來看，COC所帶來的質(zhì)量調(diào)整生命年略高，但整體成本更低，性價比更高

［

43］

。COC連續(xù)方案與地諾孕素在改善內(nèi)異癥相關(guān)CPP方面療效相當(dāng)，兩者在視覺模擬評分、癥狀緩解率方面無顯著差異

［

40］

?！緦＜彝扑]】（1）COC是原發(fā)性痛經(jīng)和內(nèi)異癥相關(guān)疼痛（如痛經(jīng)、CPP和性交痛）的一線藥物，并可用于治療子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量增多（高質(zhì)量證據(jù)）。（2）COC連續(xù)方案比周期性方案在控制疼痛癥狀和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)方面具有更好的效果，推薦用于內(nèi)異癥術(shù)后管理（中等質(zhì)量證據(jù)）。四、COC在子宮內(nèi)膜息肉中的應(yīng)用子宮內(nèi)膜息肉是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，可發(fā)生于青春期后的任何年齡，成年女性子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率為7.8%~34.9%

［

44］

。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，文獻中報道的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率也在增加。目前其發(fā)病機制不明，長期持續(xù)高雌激素及炎癥等刺激使局部子宮內(nèi)膜過度增殖可能與息肉的形成有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉的藥物治療可以選擇COC，使用3~6個月以促進息肉自然消退。COC具有抑制子宮內(nèi)膜增殖、調(diào)節(jié)雌孕激素比例、誘導(dǎo)息肉萎縮以及減少不規(guī)則子宮出血的作用，在子宮內(nèi)膜息肉的治療中具有重要價值

［

45,46,47］

，可降低息肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究表明，激素治療組的息肉消退率顯著高于非激素治療組，且可有效降低息肉復(fù)發(fā)率

［

48］

。COC用藥方案對子宮內(nèi)膜的管理效果比后半周期孕激素方案更強，因其可抑制HPO軸，有利于小的、多發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉消退，且COC每天服用的節(jié)律保證了患者的依從性。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（transcervicalresectionofpolyp，TCRP）后使用COC不但可以減少術(shù)后出血、調(diào)整月經(jīng)周期，且可顯著控制息肉復(fù)發(fā)

［

49］

，效果優(yōu)于口服孕激素

［

50］

。建議TCRP術(shù)后聯(lián)合COC治療3~6個月或以上以減少子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)?！緦＜彝扑]】（1）COC是子宮內(nèi)膜息肉的保護性因素，可降低息肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險（中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）育齡期女性子宮內(nèi)膜息肉的保守治療可使用COC3~6個月，以促進息肉的自然消退（中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）后聯(lián)合使用COC3~6個月可有效減少子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)（高質(zhì)量證據(jù)）。五、COC在子宮肌瘤中的應(yīng)用子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤之一，多見于30~50歲女性，確切發(fā)病機制尚不明確，但其發(fā)生發(fā)展與雌激素和孕激素水平密切相關(guān)

［

51］

，主要臨床表現(xiàn)包括經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則出血、子宮增大等。COC通過抑制促性腺激素［促卵泡生成素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）、LH］水平、控制月經(jīng)周期、減少月經(jīng)量，常被用于緩解子宮肌瘤相關(guān)的AUB

［

52］

。COC對子宮肌瘤的具體作用闡述如下：1.COC對子宮肌瘤的影響：COC不會促進子宮肌瘤生長，且低劑量COC不會顯著增加肌瘤體積。COC與子宮肌瘤的發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，長期使用可能降低子宮肌瘤的發(fā)生率，尤其是在育齡期女性中

［

53］

。目前無確切證據(jù)表明COC能縮小已存在的子宮肌瘤體積，與GnRH拮抗劑、孕激素受體調(diào)節(jié)劑等治療相比，其抑制肌瘤生長的作用較弱

［

52］

。2.COC治療子宮肌瘤引起的AUB：COC能通過穩(wěn)定子宮內(nèi)膜減少子宮內(nèi)膜增生，有效降低子宮肌瘤相關(guān)的AUB，適用于月經(jīng)過多患者

［

54］

。COC可減少53.5%的月經(jīng)出血量，減少AUB相關(guān)的醫(yī)療支出，提高生命質(zhì)量，在某些情況下可降低手術(shù)需求，從而降低長期經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

［

55］

。3.COC在子宮肌瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用：COC可用于短期術(shù)前管理，通過減少經(jīng)期出血、改善貧血狀況，為子宮肌瘤切除術(shù)等計劃性手術(shù)做好準(zhǔn)備。對于低風(fēng)險或術(shù)后能快速恢復(fù)活動的患者，可繼續(xù)使用COC，但應(yīng)進行個體化VTE風(fēng)險評估并考慮術(shù)后血栓預(yù)防措施；對于擬行需術(shù)后制動的中至大型手術(shù)患者，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和WHO建議術(shù)前4周停用COC，以降低VTE的發(fā)生率

［

1，4］

。若患者需避孕，可在圍手術(shù)期臨時更換為非激素避孕方法或孕激素單一制劑。此外，因手術(shù)資源調(diào)配或患者個體需求需延遲手術(shù)的情況下，短期使用COC控制經(jīng)量、改善貧血、維持癥狀穩(wěn)定，是可行的管理策略

［

52］

。【專家推薦】（1）對于育齡期女性，COC不會促進子宮肌瘤生長，長期使用甚至可能降低其發(fā)生風(fēng)險（中至高質(zhì)量證據(jù)）。（2）COC可有效減少子宮肌瘤相關(guān)的AUB，但用于縮小肌瘤體積效果不明顯（中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）在子宮肌瘤圍手術(shù)期，可考慮短期使用COC控制出血、改善貧血狀況，但需在用藥前排除血栓相關(guān)危險因素后使用，不推薦作為常規(guī)選擇（低質(zhì)量證據(jù)）。六、COC在皮膚疾病中的應(yīng)用多種常見的皮膚疾病與雄激素相關(guān)

［

56］

，如痤瘡、多毛癥、汗腺炎等。痤瘡的發(fā)病機制涉及多種因素相互作用，例如皮脂腺刺激、毛囊皮脂腺的微生物群失調(diào)，還可受到遺傳、飲食等因素的影響

［

57］

。其中，皮脂腺分泌由雄激素主導(dǎo)，雄激素水平升高或受體敏感性增加均可導(dǎo)致皮脂過量分泌，是導(dǎo)致痤瘡的重要原因

［

56］

。COC通過抑制卵巢和腎上腺雄激素生成、提高SHBG水平以及一些具有抗雄激素作用的孕激素，如屈螺酮、醋酸環(huán)丙孕酮等共同作用，緩解和治療痤瘡。COC的使用可減少面部痤瘡病灶、降低嚴(yán)重程度，改善患者的皮膚狀況及自我感受，提高治療的依從性

［

3］

。因COC兼具避孕和治療痤瘡等皮膚疾病的作用，是合并避孕需求患者的一線選擇

［

58］

。痤瘡的初始改善至少需要連續(xù)治療3~6個月，因此，需在使用前做好宣教，提高長期持續(xù)用藥的依從性。無論是否存在高雄激素血癥，女性痤瘡患者均可采用COC治療

［

59］

。目前20μg炔雌醇+屈螺酮的COC是我國國家藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的具有痤瘡治療適應(yīng)證的COC。對于輕、中度多毛癥的女性患者，COC通過抑制卵巢雄激素生成并提高SHBG水平達到治療多毛的效果，推薦作為一線治療選擇

［

60,61］

。鑒于毛發(fā)生長周期較長，需持續(xù)用藥一段時間才能見效。此外，COC對雄激素性脫發(fā)和化膿性汗腺炎等皮膚病也可能有益，且藥物不良反應(yīng)較少

［

62,63,64］

。【專家推薦】（1）COC可有效減少痤瘡病灶數(shù)量、降低嚴(yán)重程度，適用于中度至嚴(yán)重痤瘡的管理（高質(zhì)量證據(jù)）。（2）對于希望避孕且無禁忌證的育齡期女性痤瘡患者，建議將COC作為一線藥物（中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）對于輕中度多毛癥的女性患者，推薦COC作為一線藥物（中等質(zhì)量證據(jù)）。七、COC在經(jīng)前期綜合征中的應(yīng)用經(jīng)前期綜合征（premenstrualsyndrome，PMS）及經(jīng)前期煩躁障礙（premenstrualdysphoricdisorder，PMDD）的發(fā)生率在育齡期女性中較高，可嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。其癥狀包括情緒波動、易怒、抑郁、焦慮、乳房脹痛、腹脹及睡眠障礙等。癥狀較輕時可采用改變生活方式、飲食調(diào)節(jié)和認(rèn)知行為治療等。癥狀較重或上述治療效果不佳時，應(yīng)選用藥物治療，主要包括：（1）針對HPO軸抑制性激素水平波動，如COC、GnRH類似物、雌二醇等藥物；（2）針對大腦神經(jīng)突觸的神經(jīng)遞質(zhì)，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。COC可以通過抑制排卵和減少激素水平波動幫助緩解經(jīng)前情緒癥狀，連續(xù)服藥方案（連續(xù)服用84d含激素的口服避孕藥，再服用7d安慰劑）可進一步改善癥狀，減少情緒波動和疼痛

［

65］

，療效可能優(yōu)于傳統(tǒng)方案

［

66］

。具有抗鹽皮質(zhì)激素樣作用和抗雄激素作用的COC可明顯改善PMS和PMDD癥狀

［

67］

。屈螺酮3mg+炔雌醇20μgCOC的服用模式對PMS治療效果的比較研究表明，服用24d含激素藥片+4d空白藥片的用法能更好地改善PMDD癥狀

［

15］

。2006年，美國食品藥品監(jiān)督管理局公布支持屈螺酮3mg+炔雌醇20μgCOC的24d活性藥片+4d空白藥片（即“24+4”方案）用于有避孕需求的PMDD女性?！緦＜彝扑]】（1）COC可有效改善經(jīng)前期煩躁障礙（PMDD）癥狀，連續(xù)服藥方案療效更佳（中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）COC可有效改善經(jīng)前綜合征（PMS）癥狀，尤其在情緒波動和疼痛方面，連續(xù)服用方案療效更佳（中等質(zhì)量證據(jù)）。八、COC在CPP中的應(yīng)用CPP定義為源自盆腔器官或結(jié)構(gòu)的疼痛癥狀，通常持續(xù)超過6個月。此類疼痛常導(dǎo)致患者認(rèn)知、行為、性功能及情緒方面的異常

［

68］

。導(dǎo)致CPP的常見病因包括慢性盆腔炎、內(nèi)異癥、子宮腺肌病等。COC可以通過抑制排卵、抑制子宮內(nèi)膜增殖、調(diào)節(jié)激素水平及前列腺素水平治療痛經(jīng)

［

69,70］

，可顯著降低內(nèi)異癥相關(guān)CPP的疼痛評分

［

71,72］

，但對其他類型CPP（如間質(zhì)性膀胱炎、肌筋膜疼痛）證據(jù)不足

［

73］

。對內(nèi)異癥、子宮腺肌病等疾病導(dǎo)致的疼痛，推薦使用COC、孕激素和GnRH激動劑治療。其中，由于COC經(jīng)濟實惠、長期安全性良好，推薦作為CPP的首選治療藥物。若出現(xiàn)無用藥期疼痛可改為連續(xù)服藥方案進行治療，療程一般為6~12個月。COC還有助于降低CPP的發(fā)生風(fēng)險，降低非意愿妊娠的發(fā)生率和人工流產(chǎn)率，有助于減少流產(chǎn)后感染和宮腔粘連，防止盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease，PID）和異位妊娠的發(fā)生，從而降低此類疾病引起的CPP?！緦＜彝扑]】（1）對于由內(nèi)異癥或子宮腺肌病引起的慢性盆腔痛（CPP），推薦將COC作為一線藥物（中等質(zhì)量證據(jù)）。（2）COC有助于減少導(dǎo)致CPP的危險因素的發(fā)生率，從而降低CPP的發(fā)生風(fēng)險（中等質(zhì)量證據(jù)）。九、COC在PID中的應(yīng)用PID的病原菌中，性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是其主要致病原。若不及時治療，可能導(dǎo)致輸卵管因素不孕、異位妊娠和CPP等嚴(yán)重并發(fā)癥

［

4，44］

。COC可以通過多種途徑減少PID的發(fā)生、發(fā)展：（1）COC中的孕激素成分可增加子宮頸黏液的黏稠度，不利于細菌生長，子宮頸黏液栓的形成可抑制細菌上行感染途徑，減少PID的發(fā)生

［

47，74］

。（2）減少月經(jīng)量及AUB的發(fā)生率，有利于降低經(jīng)血逆流風(fēng)險，可能間接降低PID風(fēng)險

［

75］

。（3）減少非意愿妊娠，降低因終止妊娠手術(shù)帶來的宮腔操作頻率，進一步減少感染風(fēng)險

［

1，3］

?！緦＜彝扑]】COC可通過增加子宮頸黏液黏稠度、減少月經(jīng)量及AUB發(fā)生和宮腔操作頻率等多重機制，降低盆腔炎性疾?。≒ID）的發(fā)生風(fēng)險（中等質(zhì)量證據(jù)）。COC長期使用的安全性一、COC與生育的關(guān)系COC對生育力無不良影響，停藥后首個月經(jīng)周期即可恢復(fù)排卵，恢復(fù)生育功能

［

15，76,77］

。此外，COC本身不具致畸性，對胎兒染色體無影響。若在使用COC期間意外妊娠或妊娠早期誤服，也不增加胎兒先天畸形的發(fā)生風(fēng)險

［

4，23，77,78］

。COC具有生育力保護作用：（1）高效避孕可減少非意愿妊娠（宮內(nèi)或異位妊娠），降低因流產(chǎn)及其并發(fā)癥對生育功能的影響。（2）通過調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，減少因排卵障礙或月經(jīng)紊亂導(dǎo)致的婦科問題，提升生殖健康水平。（3）長期使用可減少上行感染，降低盆腔炎及其所致不孕的風(fēng)險

［

79］

。（4）長期使用可抑制內(nèi)異癥的進展，降低繼發(fā)性不孕的風(fēng)險

［

80］

。（5）通過抑制排卵，減少促性腺激素對卵巢的刺激，在一定程度上可能延緩卵巢儲備功能下降

［

81,82］

。二、COC與心血管疾病的關(guān)系1.COC使用與VTE：VTE的發(fā)生與多種風(fēng)險因素有關(guān)，包括高齡、肥胖、妊娠或產(chǎn)后、凝血因子基因突變、VTE家族和個人史、使用雌激素和孕激素、制動、手術(shù)或意外、長途飛行等

［

83,84,85］

。將炔雌醇含量降至20~30μg可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險

［

86,87,88,89］

。VTE是低劑量COC的一種罕見不良事件，發(fā)生風(fēng)險顯著低于妊娠和產(chǎn)后

［

90］

，VTE在健康婦女中的基礎(chǔ)發(fā)病率為2/10000，COC使用期間為5/10000~12/10000，遠低于孕產(chǎn)期的29/10000

［

3］

。COC的使用時間越長，VTE的發(fā)生風(fēng)險越低。若使用間斷4周以上，則再次使用的初期風(fēng)險也會增加

［

91,92,93,94］

。2.COC使用與動脈血栓栓塞（arterialthromboembolism，ATE）：ATE包括腦卒中和心肌梗死，其發(fā)生與多種風(fēng)險因素有關(guān)，主要包括高齡、吸煙、高血壓、肥胖、糖尿病、脂代謝異常等。使用COC的婦女中，所有類型的ATE事件總發(fā)生率極低（1/10000~3/10000）?？傊难芗膊〉陌l(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。識別危險因素（如年齡、個人史、家族史、肥胖等）是降低使用COC的女性VTE及ATE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。對無禁忌女性，COC是一種安全有效的藥物

［

87］

，其導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的絕對風(fēng)險極低。臨床醫(yī)師在應(yīng)用COC時應(yīng)排除禁忌證，對有高危因素的女性進行個體化評估，以求獲益最大、風(fēng)險最??；同時應(yīng)避免因懼怕極低的血栓風(fēng)險而限制COC的合理臨床應(yīng)用。三、COC與惡性腫瘤的關(guān)系使用COC可帶來多方面的惡性腫瘤預(yù)防效益，使總體惡性腫瘤的風(fēng)險降低約3%

［

94］

。1.COC與子宮內(nèi)膜癌：COC對子宮內(nèi)膜癌具有明確的保護作用。使用時間越長，風(fēng)險下降幅度越大。COC使用者的子宮內(nèi)膜癌累積發(fā)病風(fēng)險較從未使用者降低32%，使用超過20年者風(fēng)險降低約64%，該保護效應(yīng)可在停藥后持續(xù)30年以上

［

95,96］

。2.COC與卵巢癌：COC可降低卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險。首次服用的年齡越早，使用年限越長，卵巢癌的發(fā)生風(fēng)險越低

［

97］

。使用COC時間少于2年者，卵巢癌風(fēng)險已有降低趨勢，使用時間≥5年者風(fēng)險可降低約50%，且該效應(yīng)在停藥后可持續(xù)近30年

［

95，98］

。3.COC與子宮頸癌：部分研究提示COC長期使用可能與子宮頸癌風(fēng)險輕度增加相關(guān)，但校正HPV感染因素后，該關(guān)聯(lián)性不顯著

［

99］

。其機制可能與屏障避孕方式的減少有關(guān)，使用COC的女性往往不同時使用避孕套，因此降低了對HPV傳播的屏障保護。建議使用COC的女性每年至少進行1次子宮頸癌篩查，尤其是連續(xù)使用超過5年的女性。4.COC與乳腺癌：大多數(shù)研究顯示，COC使用者的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險無明顯變化或僅輕微增加，主要見于當(dāng)前或近期使用者，停藥后乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險在10年內(nèi)逐漸回落至基線水平

［

100］

。絕經(jīng)過渡期使用COC并不會額外增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險，根據(jù)WHO《避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》

［

4］

，COC仍可作為有乳腺癌家族史女性的合理選擇。5.COC與結(jié)直腸癌：COC的使用與結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險降低相關(guān)，具有保護作用

［

101］

。四、COC長期應(yīng)用與全因死亡率長期使用COC不增加女性的全因死亡風(fēng)險，部分研究提示可能具有輕度保護作用。與從未使用者相比，COC使用者的全因死亡率略低

［

8］

。五、COC對代謝和體重的影響在健康女性中，COC使用對碳水化合物和脂質(zhì)代謝無明顯不良影響

［

102,103］

。對于PCOS患者，COC有助于改善代謝指標(biāo)，如使低密度脂蛋白膽固醇水平降低、高密度脂蛋白膽固醇水平升高

［

104］

?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，大多數(shù)COC對體重影響輕微

［

105,106］

，部分研究提示含屈螺酮的COC可能與體重輕度下降相關(guān)

［

107］

。六、COC對精神健康的影響COC對情緒和心理健康的影響通常較小，個體差異較大。目前未發(fā)現(xiàn)COC與青少年生命質(zhì)量或心理健康有顯著不良關(guān)聯(lián)

［

108］

。七、COC在青春期女性中的應(yīng)用多數(shù)青春期女性在月經(jīng)初潮時已完成快速生長期并達到預(yù)期成人身高的95%以上，此時使用COC對骨密度、骨代謝指標(biāo)及最終身高無明顯不良影響

［

109］

?，F(xiàn)有證據(jù)也未發(fā)現(xiàn)COC影響乳腺發(fā)育，不應(yīng)因不必要的擔(dān)憂而限制其合理使用

［

110］

。此外，COC對未來生育力無不良影響。其對HPO軸的抑制作用可逆，停藥后即可恢復(fù)至用