急診相關(guān)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》等國(guó)家法律法規(guī)，參照《XX行業(yè)診療規(guī)范》《XX集團(tuán)內(nèi)部控制管理辦法》等行業(yè)準(zhǔn)則與集團(tuán)母公司相關(guān)要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控與業(yè)務(wù)流程規(guī)范化需求，旨在規(guī)范急診相關(guān)診療、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)及管理活動(dòng)，提升應(yīng)急響應(yīng)能力，保障患者生命安全與醫(yī)療秩序穩(wěn)定。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋急診科、院前急救中心、重癥監(jiān)護(hù)室、相關(guān)職能部門及所有參與急診服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、行政人員、后勤保障人員等，其適用場(chǎng)景包括但不限于急性病、危重病患者的接診、診斷、搶救、留觀及轉(zhuǎn)運(yùn)等全流程管理。第三條本制度中下列術(shù)語定義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對(duì)急診醫(yī)療活動(dòng)全過程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、管控、監(jiān)督與改進(jìn)的管理體系，包括制度建設(shè)、流程優(yōu)化、應(yīng)急準(zhǔn)備、績(jī)效考核等環(huán)節(jié)。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指在急診診療、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)、安全事故、法律糾紛或公共衛(wèi)生事件的不確定性因素，如診斷延誤、用藥錯(cuò)誤、設(shè)備故障、交叉感染等。（三）“XX合規(guī)”指急診醫(yī)療活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、診療指南及企業(yè)內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)療服務(wù)合法、安全、有效。第四條急診相關(guān)專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：覆蓋急診醫(yī)療活動(dòng)的所有環(huán)節(jié)與主體，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各崗位的職責(zé)權(quán)限，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，不斷提升管理水平與應(yīng)急處置能力。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為急診相關(guān)專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對(duì)整體工作的決策、資源保障負(fù)最終責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)日常組織、協(xié)調(diào)與監(jiān)督，確保制度有效執(zhí)行。第六條設(shè)立急診專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、后勤保障部等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)如下：（一）統(tǒng)籌制定與修訂急診專項(xiàng)管理制度，審批重大風(fēng)險(xiǎn)防控方案。（二）協(xié)調(diào)跨部門資源，解決急診管理中的重大問題。（三）定期聽取專項(xiàng)管理報(bào)告，監(jiān)督整改落實(shí)情況。第七條成立由醫(yī)務(wù)部牽頭、相關(guān)職能部門參與的專項(xiàng)管理辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，職能包括：（一）組織風(fēng)險(xiǎn)排查與評(píng)估，發(fā)布預(yù)警信息。（二）監(jiān)督制度執(zhí)行情況，開展專項(xiàng)檢查與考核。（三）收集分析典型案例，推動(dòng)流程優(yōu)化。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)急診專項(xiàng)管理制度體系建設(shè)，定期組織修訂。（二）主導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，制定防控措施。（三）監(jiān)督制度執(zhí)行，開展培訓(xùn)宣貫與績(jī)效考核。第九條專責(zé)部門（護(hù)理部、院感科、設(shè)備科等）職責(zé)：（一）護(hù)理部：負(fù)責(zé)急診護(hù)理操作規(guī)范、交接流程的審核與監(jiān)督。（二）院感科：負(fù)責(zé)感染防控措施的制定與執(zhí)行監(jiān)督。（三）設(shè)備科：負(fù)責(zé)急救設(shè)備的日常維護(hù)與應(yīng)急調(diào)配。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）急診科：落實(shí)診療、救治、留觀、轉(zhuǎn)運(yùn)等全流程管理要求。（二）院前急救中心：規(guī)范院前急救操作與信息傳遞。（三）下屬單位：根據(jù)本制度要求，制定內(nèi)部實(shí)施細(xì)則。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守診療規(guī)范與操作規(guī)程，簽署崗位合規(guī)承諾書。（二）及時(shí)上報(bào)異常情況、風(fēng)險(xiǎn)隱患或違規(guī)行為。（三）參與應(yīng)急演練，掌握應(yīng)急處置流程。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條急診接診管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估，30分鐘內(nèi)啟動(dòng)搶救流程。禁止性行為：嚴(yán)禁拒絕接診、推諉患者或未記錄主訴、生命體征即離崗。重點(diǎn)防控點(diǎn)：識(shí)別意識(shí)障礙、呼吸困難等高?；颊撸苊庹`診漏診。第十三條急診診斷管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先采用輔助檢查（如抽血、影像學(xué)檢查）支持診斷，重大疾病需多學(xué)科會(huì)診。禁止性行為：嚴(yán)禁無依據(jù)更改診斷或夸大病情。重點(diǎn)防控點(diǎn)：完善危急值報(bào)告制度，確保信息傳遞及時(shí)準(zhǔn)確。第十四條急診用藥管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：遵循“三查七對(duì)”原則，麻醉藥品、精神藥品嚴(yán)格管控與記錄。禁止性行為：嚴(yán)禁超劑量用藥或無處方開藥。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)藥品效期核查，防范過敏反應(yīng)。第十五條急診留觀管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：留觀患者每2小時(shí)巡視頻次，病情變化30分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)師。禁止性行為：嚴(yán)禁擅自離崗或未交接病情。重點(diǎn)防控點(diǎn)：監(jiān)測(cè)生命體征波動(dòng)，防止病情惡化。第十六條急診轉(zhuǎn)運(yùn)管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先啟動(dòng)綠色通道，轉(zhuǎn)運(yùn)前完成基礎(chǔ)治療，途中持續(xù)監(jiān)護(hù)。禁止性行為：嚴(yán)禁未評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)或超負(fù)荷轉(zhuǎn)運(yùn)。重點(diǎn)防控點(diǎn)：確保轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備完好，人員配備充足。第十七條急診感染防控：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，空氣傳播疾病需負(fù)壓隔離。禁止性行為：嚴(yán)禁違規(guī)處置醫(yī)療廢物或未消毒器械。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)陪護(hù)人員管理，減少交叉感染。第十八條急診設(shè)備管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)鍵設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)）每日巡檢，每月保養(yǎng)。禁止性行為：嚴(yán)禁擅自拆卸或挪用設(shè)備。重點(diǎn)防控點(diǎn)：確保應(yīng)急備用設(shè)備可隨時(shí)啟用。第十九條急診信息安全：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：患者信息錄入需雙人核對(duì)，傳輸加密存儲(chǔ)。禁止性行為：嚴(yán)禁泄露患者隱私或未授權(quán)導(dǎo)出數(shù)據(jù)。重點(diǎn)防控點(diǎn)：定期檢查系統(tǒng)漏洞，及時(shí)更新防火墻。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每半年組織評(píng)估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整或事故教訓(xùn)修訂制度。（二）重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并通報(bào)全院培訓(xùn)。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合護(hù)理部、院感科每季度開展風(fēng)險(xiǎn)排查，分級(jí)為“一般”“較高”“很高”。（二）發(fā)布預(yù)警需說明風(fēng)險(xiǎn)類型、影響范圍及應(yīng)對(duì)建議，重要預(yù)警需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組。第十四條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將急診診療、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)嵌入信息化系統(tǒng)，設(shè)置合規(guī)校驗(yàn)點(diǎn)。（二）重大操作（如氣管插管）需經(jīng)雙醫(yī)師核對(duì)，并記錄系統(tǒng)留痕。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室負(fù)責(zé)人處置，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；重大風(fēng)險(xiǎn)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，跨部門協(xié)同處置。（二）緊急事件上報(bào)流程：基層→科室→醫(yī)務(wù)部→領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)啟動(dòng)外部協(xié)作（如120調(diào)度中心）。第十六條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形分為“警告”“罰款”“降級(jí)”三級(jí)，重大事故按集團(tuán)規(guī)定處理。（二）聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核，連續(xù)兩次違規(guī)取消評(píng)優(yōu)資格。第十七條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月由領(lǐng)導(dǎo)小組組織第三方評(píng)估，出具報(bào)告并提出優(yōu)化建議。（二）評(píng)估結(jié)果納入科室年度考核，重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)需限期整改。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)簽訂年度責(zé)任書，將急診管理納入述職內(nèi)容。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開會(huì)議，協(xié)調(diào)解決跨部門問題。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）急診科、院前急救中心考核權(quán)重不低于20%，指標(biāo)包括搶救成功率、患者滿意度等。（二）優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)5萬元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)最高1萬元。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層每半年參加合規(guī)履職培訓(xùn)，考核不合格者調(diào)崗。（二）一線員工每月開展技能演練，考核合格方可上崗。第二十一條信息化支撐：（一）引入急診智能管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息自動(dòng)流轉(zhuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警。（二）設(shè)備科通過系統(tǒng)監(jiān)控維保進(jìn)度，確保應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間≤2小時(shí)。第二十二條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《急診合規(guī)手冊(cè)》，每日晨會(huì)強(qiáng)調(diào)核心要點(diǎn)。（二）設(shè)立“急救之星”評(píng)選，營(yíng)造比學(xué)趕超氛圍。第二十三條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，重大事件同步集團(tuán)安