PAGE衛(wèi)生站接診登記制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生站接診登記工作，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確、完整、可追溯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本站所有接診登記工作，包括門診、急診、住院等各類醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保登記工作合法合規(guī)。準(zhǔn)確完整原則：如實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的基本信息、病情、診斷、治療過程等醫(yī)療信息，不得遺漏或篡改。及時(shí)高效原則：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成接診登記工作，保證信息的及時(shí)性和連續(xù)性，為醫(yī)療決策提供有力支持。保密安全原則：妥善保管患者信息，嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，防止信息泄露，確保信息安全。二、接診登記流程1.患者就診患者前來衛(wèi)生站就診，首先在掛號(hào)處進(jìn)行掛號(hào)，提供個(gè)人基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等。掛號(hào)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，確保準(zhǔn)確無誤，并發(fā)放掛號(hào)憑證。2.候診患者持掛號(hào)憑證前往相應(yīng)科室候診。候診期間，護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者有序候診，維持候診秩序。3.接診醫(yī)生接診患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、過敏史等信息，并進(jìn)行體格檢查、診斷等工作。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，開具相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，明確診斷和治療方案。4.檢查檢驗(yàn)患者持檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單前往相關(guān)科室進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。檢查檢驗(yàn)科室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息，按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，并及時(shí)出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告。5.復(fù)診患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)查閱之前的接診記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告，了解患者病情變化，調(diào)整治療方案。復(fù)診信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在接診登記系統(tǒng)中。6.治療根據(jù)醫(yī)生的診斷和治療方案，護(hù)士為患者進(jìn)行治療操作，如注射給藥、輸液、換藥等。治療過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，確保治療安全有效，并及時(shí)記錄治療情況。7.出院（離站）對(duì)于住院患者或需要留觀的患者，在病情穩(wěn)定、符合出院（離站）標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)生開具出院（離站）醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者辦理出院（離站）手續(xù)，整理患者病歷資料，并將出院（離站）信息登記在系統(tǒng)中。三、登記內(nèi)容及要求1.患者基本信息姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼、家庭住址等。要求信息準(zhǔn)確無誤，如有變更應(yīng)及時(shí)更新。2.就診信息就診日期、就診科室、醫(yī)生姓名、掛號(hào)號(hào)碼等。記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，便于查詢和統(tǒng)計(jì)。3.病情信息癥狀、病史、過敏史、家族病史等。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問、記錄患者病情，確保全面、真實(shí)反映患者健康狀況。4.診斷信息初步診斷、最終診斷、診斷依據(jù)等。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，遵循醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范術(shù)語(yǔ)。5.治療信息治療方案、用藥情況（藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等）、手術(shù)記錄（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生等）、治療效果評(píng)估等。治療信息應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，與診斷信息相互印證，為后續(xù)治療提供參考。6.檢查檢驗(yàn)信息檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)日期、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，如有異常結(jié)果應(yīng)注明，并告知患者或家屬。7.費(fèi)用信息掛號(hào)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。費(fèi)用記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，與實(shí)際收費(fèi)情況一致，便于患者查詢和結(jié)算。四、登記方式及管理辦法1.登記方式采用電子登記系統(tǒng)為主,紙質(zhì)登記為輔的方式。電子登記系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、打印等功能，確保信息的便捷性和準(zhǔn)確性。紙質(zhì)登記本應(yīng)作為備份記錄，用于特殊情況下的信息補(bǔ)充和核對(duì)。紙質(zhì)登記本應(yīng)按照日期順序編號(hào)，妥善保管，便于查閱。2.信息錄入要求在電子登記系統(tǒng)中錄入信息時(shí)，應(yīng)確保錄入內(nèi)容與原始記錄一致，不得隨意修改或刪除。錄入人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)錄入信息，確保準(zhǔn)確無誤后提交保存。對(duì)于紙質(zhì)登記本，記錄人員應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有錯(cuò)誤需要更正，應(yīng)采用規(guī)范的更正方法，在錯(cuò)誤處劃雙橫線，然后在上方書寫正確內(nèi)容，并加蓋記錄人員印章。3.信息審核每日工作結(jié)束后，由專人負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)日接診登記信息進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)電子登記系統(tǒng)和紙質(zhì)登記本中的信息，檢查信息的完整性、準(zhǔn)確性和一致性。如發(fā)現(xiàn)信息有誤或不完整，審核人員應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通核實(shí)，并督促其進(jìn)行更正和補(bǔ)充。審核無誤后，審核人員應(yīng)在審核記錄上簽字確認(rèn)。4.信息存儲(chǔ)與備份電子登記系統(tǒng)中的患者信息應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，如硬盤、光盤、磁帶等，并異地存放。備份數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存[X]年，以備數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)、分析和審計(jì)等需要。紙質(zhì)登記本應(yīng)按照年度進(jìn)行整理歸檔，妥善保管在專門的檔案柜中，保存期限按照國(guó)家檔案管理規(guī)定執(zhí)行。檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保檔案的完整性和安全性。五、人員職責(zé)1.掛號(hào)人員職責(zé)負(fù)責(zé)患者掛號(hào)工作，準(zhǔn)確收集患者基本信息，發(fā)放掛號(hào)憑證。認(rèn)真核對(duì)患者信息，確保信息準(zhǔn)確無誤，不得漏登、錯(cuò)登。及時(shí)將掛號(hào)信息錄入電子登記系統(tǒng)，并與紙質(zhì)掛號(hào)記錄進(jìn)行核對(duì)。2.醫(yī)生職責(zé)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、過敏史等信息，進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的體格檢查和診斷。按照規(guī)定的格式和內(nèi)容，認(rèn)真書寫門診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書，記錄患者病情、診斷、治療方案等信息。及時(shí)將患者的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單開具給相關(guān)科室，并告知患者檢查檢驗(yàn)注意事項(xiàng)。認(rèn)真查閱患者之前的接診記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告，了解患者病情變化，調(diào)整治療方案，并及時(shí)記錄在病歷中。3.護(hù)士職責(zé)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者的接診工作，如測(cè)量生命體征、采集標(biāo)本等。根據(jù)醫(yī)生的治療方案，為患者進(jìn)行治療操作，如注射給藥、輸液、換藥等，并密切觀察患者反應(yīng)，確保治療安全有效。在治療過程中，及時(shí)記錄患者的治療情況，如治療時(shí)間、用藥情況、治療效果等。協(xié)助患者辦理出院（離站）手續(xù)，整理患者病歷資料，并將出院（離站）信息登記在系統(tǒng)中。4.檢查檢驗(yàn)科室工作人員職責(zé)認(rèn)真核對(duì)患者信息與檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，確保信息一致。按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)工作，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。及時(shí)出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并將報(bào)告結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生。妥善保管患者的檢查檢驗(yàn)標(biāo)本，按照規(guī)定進(jìn)行處理。5.信息錄入人員職責(zé)負(fù)責(zé)將患者的基本信息、就診信息、病情信息、診斷信息、治療信息、檢查檢驗(yàn)信息等準(zhǔn)確錄入電子登記系統(tǒng)。定期對(duì)電子登記系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。協(xié)助審核人員進(jìn)行信息審核工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錄入錯(cuò)誤。6.信息審核人員職責(zé)每日對(duì)當(dāng)日接診登記信息進(jìn)行審核，包括電子登記系統(tǒng)和紙質(zhì)登記本中的信息。檢查信息的完整性、準(zhǔn)確性和一致性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通核實(shí)，并督促其進(jìn)行更正和補(bǔ)充。審核無誤后，在審核記錄上簽字確認(rèn)，并對(duì)審核結(jié)果負(fù)責(zé)。7.檔案管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)紙質(zhì)登記本和病歷檔案的整理、歸檔、保管工作。按照規(guī)定的期限和要求，妥善保管檔案資料，確保檔案的完整性和安全性。定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止檔案損壞、丟失或泄密。根據(jù)工作需要，及時(shí)為相關(guān)人員提供檔案查閱服務(wù)，并做好查閱記錄。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制成立由衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門人員組成的接診登記監(jiān)督小組，定期對(duì)接診登記工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。監(jiān)督小組應(yīng)重點(diǎn)檢查登記內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，登記方式的規(guī)范性，人員職責(zé)的履行情況等。設(shè)立意見箱和舉報(bào)電話，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)于患者和社會(huì)反映的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)人員。2.考核辦法制定接診登記工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)掛號(hào)人員、醫(yī)生、護(hù)士、檢查檢驗(yàn)科室工作人員、信息錄入人員、信息審核人員、檔案管理人員等相關(guān)人員的工作進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、遵守制度等方面?？己私Y(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，并作為崗位晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。對(duì)于在接診登記工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人和科室，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于違反制度、工作失誤的個(gè)人和科室，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰或行政處分。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定接診登記工作培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、登記流程、信息錄入方法、病歷書寫規(guī)范等。培訓(xùn)方式采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、模擬操作等多種形式，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要和人員業(yè)務(wù)水平進(jìn)行調(diào)整和完善，不斷提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。2.教育內(nèi)容加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高工作人員的責(zé)任心和敬業(yè)精神，樹立良好的服務(wù)意識(shí)。開展法律法規(guī)教育，使工作人員熟悉國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)開展接診登記工作。進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，不斷更新工作人員的業(yè)務(wù)知識(shí)