PAGE衛(wèi)生室處方病例書寫制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室處方與病例書寫管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員。3.基本原則處方與病例書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律和醫(yī)療文書書寫要求，尊重患者權(quán)益，保護(hù)患者隱私。二、處方書寫規(guī)范1.基本要求處方必須由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，并在處方上簽名或加蓋專用簽章。處方內(nèi)容應(yīng)清晰、完整，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診日期、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等。藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、曾用名、化學(xué)名等不規(guī)范名稱。2.藥品書寫要求藥品劑量、規(guī)格、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的表述。藥品用法用量應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、體質(zhì)等因素合理確定，一般應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。3.處方限量一般處方不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。4.處方修改處方開具后，原則上不得修改。如確需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等不得自行修改，如需調(diào)整，應(yīng)重新開具處方。三、病例書寫規(guī)范1.基本要求病例應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病例。病例內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。病例書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。2.病史書寫要求主訴應(yīng)簡明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素等，以及伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。既往史應(yīng)記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。個(gè)人史應(yīng)記錄患者的個(gè)人生活習(xí)慣、職業(yè)、婚育史等。家族史應(yīng)記錄患者家族中與疾病相關(guān)的遺傳病史、傳染病史等。3.體格檢查要求體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、規(guī)范，按照視、觸、叩、聽等順序進(jìn)行，記錄檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，避免主觀臆斷和遺漏重要體征。4.輔助檢查要求輔助檢查應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等。輔助檢查申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整，注明檢查項(xiàng)目、目的、患者基本信息等。檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病例中，并注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)等。5.診斷書寫要求診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，包括疾病的中文名、英文名、分類、分期等。診斷應(yīng)按照主次順序排列，主要診斷在前，次要診斷在后。診斷應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等綜合判斷，避免漏診、誤診。6.治療經(jīng)過書寫要求治療經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)記錄患者接受的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、劑量、用法用量、用藥時(shí)間等；手術(shù)治療應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等；物理治療應(yīng)記錄治療方法、治療時(shí)間等。治療經(jīng)過應(yīng)記錄患者治療后的病情變化，如癥狀緩解情況、體征改善情況等。7.病程記錄要求病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，包括病情變化、診療措施調(diào)整、上級(jí)醫(yī)師查房意見等。病程記錄應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行書寫，一般每天至少記錄一次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房意見應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷、治療建議等。四．處方病例審核與管理1.審核職責(zé)衛(wèi)生室應(yīng)設(shè)立處方病例審核崗位，由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和審核能力的醫(yī)師擔(dān)任審核人員。審核人員負(fù)責(zé)對(duì)處方與病例進(jìn)行審核，檢查書寫是否規(guī)范、診斷是否準(zhǔn)確、用藥是否合理等。2.審核內(nèi)容處方審核內(nèi)容包括：處方格式是否規(guī)范、醫(yī)師簽名是否真實(shí)、藥品名稱及劑型規(guī)格是否正確、用法用量是否合理、用藥是否有配伍禁忌、處方限量是否符合規(guī)定等。病例審核內(nèi)容包括：病例格式是否規(guī)范、病史書寫是否完整準(zhǔn)確、體格檢查是否全面客觀、輔助檢查是否合理必要、診斷是否明確、治療經(jīng)過是否清晰等。3.審核流程醫(yī)師開具處方或書寫病例后，應(yīng)先進(jìn)行自我審核，確保書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確、用藥合理。審核人員在收到處方或病例后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)存在問題的處方或病例應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)師，并要求其修改完善。醫(yī)師對(duì)審核意見有異議的，可與審核人員進(jìn)行溝通協(xié)商，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。4.處方病例保存處方與病例是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，應(yīng)妥善保存。處方保存期限為1年，普通病例保存期限為15年，住院病例保存期限為30年。處方與病例應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，妥善保管，防止丟失、損壞。五、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查衛(wèi)生室應(yīng)定期對(duì)處方與病例書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、審核情況、保存情況等。監(jiān)督檢查可采用定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行。2.考核評(píng)價(jià)衛(wèi)生室應(yīng)建立處方與病例書寫考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確性、用藥合理性、審核情況等?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員的績效、職稱晉升等掛鉤。3.違規(guī)處理對(duì)