PAGE衛(wèi)生院健康扶貧隨訪制度一、總則（一）目的為深入貫徹落實國家健康扶貧政策，切實提高貧困群眾的健康水平，加強對貧困患者的跟蹤服務(wù)和管理，特制定本隨訪制度。通過定期隨訪，及時了解貧困患者的康復情況、健康需求，提供針對性的健康指導和醫(yī)療服務(wù)，確保貧困患者能夠得到持續(xù)有效的健康關(guān)懷，助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)建檔立卡貧困患者的健康扶貧隨訪工作。（三）基本原則1.精準服務(wù)原則針對不同貧困患者的疾病狀況、健康需求，制定個性化的隨訪計劃，提供精準的健康服務(wù)。2.及時高效原則在規(guī)定時間內(nèi)對貧困患者進行隨訪，及時反饋隨訪結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，提高隨訪工作效率。3.持續(xù)跟蹤原則建立長期穩(wěn)定的隨訪機制，對貧困患者的健康狀況進行持續(xù)跟蹤，確保健康服務(wù)的連續(xù)性。4.信息保密原則嚴格保護貧困患者的個人隱私和信息安全，不得泄露患者的任何敏感信息。二、隨訪對象轄區(qū)內(nèi)所有建檔立卡貧困患者，包括患有慢性病、重大疾病以及因病致貧的貧困人口。三、隨訪內(nèi)容（一）基本信息了解患者的姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式等基本情況，確保信息準確無誤。（二）健康狀況1.疾病治療情況詢問患者目前所患疾病的治療進展，是否按時服藥、接受治療，治療效果如何，有無不良反應(yīng)等。2.康復情況對于正在康復中的患者，了解其身體功能恢復情況，如肢體活動能力、語言表達能力、日常生活自理能力等是否有所改善。3.新增疾病情況關(guān)注患者近期是否出現(xiàn)新的疾病癥狀，如有，詳細記錄癥狀表現(xiàn)、發(fā)病時間等，及時評估病情并給予相應(yīng)建議。（三）健康需求1.醫(yī)療服務(wù)需求了解患者在就醫(yī)過程中遇到的困難和問題，如掛號難、看病貴、醫(yī)療費用報銷等，是否需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進一步治療，以及對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度的滿意度。2.健康指導需求詢問患者對疾病預防、保健知識的了解程度，是否需要專業(yè)的健康指導，如飲食、運動、用藥、康復訓練等方面的指導。3.生活關(guān)懷需求關(guān)注患者的生活狀況，了解其家庭經(jīng)濟情況、生活照料情況，是否存在因疾病導致的生活困難，如住房、就業(yè)、子女教育等方面的問題，是否需要社會救助或其他幫助。（四）政策知曉情況了解患者對健康扶貧政策的知曉程度，如醫(yī)療費用減免、大病保險、醫(yī)療救助等政策，是否享受了相關(guān)政策待遇，對政策執(zhí)行過程中的疑問和建議。四、隨訪方式（一）上門隨訪對于行動不便、居住在偏遠地區(qū)或需要重點關(guān)注的貧困患者，安排醫(yī)護人員上門進行隨訪。上門隨訪時，攜帶必要的醫(yī)療設(shè)備，如血壓計、血糖儀等，為患者進行基本的身體檢查，并詳細記錄隨訪信息。（二）電話隨訪對于能夠正常接聽電話的貧困患者，通過電話進行隨訪。電話隨訪前，提前準備好隨訪提綱，按照預定內(nèi)容與患者進行溝通，記錄隨訪結(jié)果。電話隨訪結(jié)束后，如發(fā)現(xiàn)患者存在緊急健康問題，及時安排上門或指導其到衛(wèi)生院就診。（三）門診隨訪利用患者到衛(wèi)生院就診的機會，在患者就診結(jié)束后，由負責醫(yī)生對其進行隨訪。門診隨訪可以結(jié)合患者的就診情況，進一步了解疾病治療效果，給予針對性的健康指導，并完善隨訪記錄。五、隨訪周期（一）慢性病患者對于患有高血壓、糖尿病等慢性病的貧困患者，每季度至少隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括測量血壓、血糖，了解病情控制情況，評估治療方案的依從性，給予用藥、飲食、運動等方面的指導。（二）重大疾病患者對于患有重大疾?。ㄈ绨┌Y、心臟病、腦血管病等）的貧困患者，在治療期間每月隨訪1次，了解治療進展、身體恢復情況、藥物不良反應(yīng)等。病情穩(wěn)定后，每季度隨訪1次，持續(xù)跟蹤康復情況和健康需求。（三）臨時救助患者對于因突發(fā)疾病等原因?qū)е屡R時生活困難，申請臨時救助的貧困患者，在救助后1周內(nèi)進行首次隨訪，了解救助效果和患者生活狀況。之后根據(jù)實際情況，每月或每季度進行隨訪，直至患者生活恢復正?；虿∏榉€(wěn)定。（四）其他貧困患者對于其他貧困患者，每年至少隨訪2次，了解其健康狀況和生活情況，及時發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題，并給予相應(yīng)的健康指導和幫助。六、隨訪流程（一）隨訪準備1.制定隨訪計劃根據(jù)隨訪對象的基本信息、疾病狀況等，制定詳細的隨訪計劃，明確隨訪時間、方式、內(nèi)容等。2.組建隨訪團隊根據(jù)隨訪任務(wù)，安排合適的醫(yī)護人員組成隨訪團隊。隨訪團隊成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉健康扶貧政策和隨訪流程。3.準備隨訪資料準備好隨訪所需的各種表格、問卷、宣傳資料等，以及必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品。（二）實施隨訪1.首次接觸隨訪人員與患者或其家屬取得聯(lián)系，表明身份和來意，說明隨訪的目的和內(nèi)容，取得患者的信任和配合。2.信息采集按照隨訪內(nèi)容，認真詢問患者相關(guān)情況，仔細觀察患者的身體狀況，如實記錄各項信息。對于患者提供的信息，要進行核實和確認，確保信息的真實性和準確性。3.健康檢查根據(jù)患者的病情需要，為患者進行必要的身體檢查，如測量血壓、血糖、心率等，檢查結(jié)果要詳細記錄，并與患者之前的檢查結(jié)果進行對比分析。4.健康指導針對患者的健康狀況和需求，給予個性化的健康指導。包括疾病防治知識、合理飲食、適量運動、正確用藥、康復訓練等方面的指導，提高患者的健康意識和自我保健能力。5.政策宣傳向患者宣傳健康扶貧政策，解答患者對政策的疑問，確?；颊吡私獠⑾硎芟嚓P(guān)政策待遇。同時，鼓勵患者積極參與健康扶貧工作，配合衛(wèi)生院做好各項健康管理服務(wù)。（三）隨訪記錄1.及時記錄隨訪過程中，隨訪人員要及時、準確地記錄隨訪信息，做到邊詢問、邊檢查、邊記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、完整，不得漏記或少記。2.規(guī)范填寫按照統(tǒng)一的隨訪記錄表格進行填寫，字跡要清晰工整，不得隨意涂改。記錄內(nèi)容包括患者基本信息、健康狀況、隨訪內(nèi)容、健康指導、政策宣傳等方面，確保各項信息填寫齊全、規(guī)范。3.資料整理隨訪結(jié)束后，及時對隨訪記錄進行整理和歸檔。將每次隨訪記錄按照隨訪對象進行分類存放，建立完善的隨訪檔案，便于查詢和統(tǒng)計分析。（四）隨訪反饋1.結(jié)果反饋隨訪結(jié)束后，隨訪人員要及時將隨訪結(jié)果反饋給患者或其家屬。對于患者存在的健康問題和需求，要給予明確的答復和建議，并告知患者下一步的隨訪計劃和注意事項。2.問題處理對于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的患者病情變化、健康需求等問題，隨訪人員要及時與衛(wèi)生院相關(guān)科室或醫(yī)生進行溝通協(xié)調(diào)，制定相應(yīng)的處理措施。對于需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療的患者，要協(xié)助其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并跟蹤轉(zhuǎn)診后的治療情況。3.信息共享隨訪團隊要與衛(wèi)生院內(nèi)部各科室之間保持信息共享，及時將隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題和患者需求反饋給相關(guān)科室，以便為患者提供更加全面、便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時，要將隨訪結(jié)果與上級衛(wèi)生健康部門、扶貧部門等進行溝通匯報，為制定健康扶貧政策和措施提供參考依據(jù)。七、隨訪質(zhì)量控制（一）定期培訓1.業(yè)務(wù)培訓定期組織隨訪人員參加業(yè)務(wù)培訓，培訓內(nèi)容包括疾病診療知識、健康指導技能、隨訪流程規(guī)范等方面，提高隨訪人員的專業(yè)水平和服務(wù)能力。2.政策培訓加強對健康扶貧政策的培訓，使隨訪人員熟悉各項政策內(nèi)容和執(zhí)行標準，確保在隨訪過程中能夠準確宣傳政策，為患者提供政策咨詢服務(wù)。（二）質(zhì)量檢查1.定期抽查衛(wèi)生院定期對隨訪記錄進行抽查，檢查隨訪內(nèi)容是否完整、準確，隨訪記錄是否規(guī)范填寫，隨訪結(jié)果是否及時反饋等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時督促隨訪人員進行整改。2.專項檢查針對隨訪工作中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查。通過專項檢查，深入分析問題原因，制定針對性的改進措施，不斷提高隨訪工作質(zhì)量。（三）考核評價1.建立考核機制建立隨訪人員考核評價機制，將隨訪工作質(zhì)量納入績效考核內(nèi)容。考核指標包括隨訪完成率、隨訪記錄質(zhì)量、患者滿意度等方面，對隨訪人員進行全面、客觀的評價。2.激勵約束措施根據(jù)考核評價結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的隨訪人員給予表彰和獎勵，對工作不力的隨訪人員進行批評教育和督促整改。通過激勵約束措施，充分調(diào)動隨訪人員的工作積極性和主動性，提高隨訪工作質(zhì)量和效率。八、隨訪信息管理（一）建立信息系統(tǒng)利用信息化技術(shù)，建立健康扶貧隨訪信息系統(tǒng)。隨訪人員通過信息系統(tǒng)錄入隨訪信息，實現(xiàn)隨訪數(shù)據(jù)的電子化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計分析、報表生成等功能，方便對隨訪信息進行管理和利用。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.權(quán)限設(shè)置對隨訪信息系統(tǒng)設(shè)置不同的用戶權(quán)限，嚴格控制訪問范圍。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。2.數(shù)據(jù)備份定期對隨訪信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的數(shù)據(jù)災難。3.數(shù)據(jù)維護安排專人負責隨訪信息系統(tǒng)的日常維護和管理，及時更新系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。同時，要定期對系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞修復，防止數(shù)據(jù)泄露和被惡意攻擊。（三）數(shù)據(jù)分析利用1.統(tǒng)計分析定期對隨訪數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，了解貧困患者的健康狀況、疾病分布、治療效果等情況，為制定健康扶貧政策和措施提供數(shù)據(jù)支持。2.趨勢分析通過對隨訪數(shù)據(jù)的長期跟蹤和分析，掌握貧困患者健康狀況的變化趨勢，