PAGE村衛(wèi)生室智慧隨訪制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生室的服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障村民的健康權(quán)益，充分利用智慧化手段提升隨訪工作的效率和效果，特制定本智慧隨訪制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員在對(duì)轄區(qū)內(nèi)村民進(jìn)行健康管理隨訪工作時(shí)的操作規(guī)范。（三）基本原則1.遵循以村民為中心的原則，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握村民的健康狀況，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和服務(wù)。2.嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保隨訪工作合法、合規(guī)、規(guī)范。3.充分運(yùn)用智慧化信息技術(shù)，提高隨訪工作的便捷性、高效性和科學(xué)性。二、隨訪工作流程（一）信息收集1.建立村民健康檔案，通過多種途徑收集村民的基本信息、健康狀況、疾病史、家族病史等資料，并錄入智慧隨訪系統(tǒng)。2.定期更新檔案信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.在日常診療過程中，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)記錄村民的就診信息、用藥情況等，同步至智慧隨訪系統(tǒng)。（二）隨訪計(jì)劃制定1.根據(jù)村民的健康檔案信息和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。2.隨訪計(jì)劃包括隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等，確保對(duì)重點(diǎn)人群和患有慢性疾病的村民進(jìn)行定期、規(guī)范的隨訪。3.將隨訪計(jì)劃錄入智慧隨訪系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)護(hù)人員按照計(jì)劃進(jìn)行隨訪。（三）隨訪實(shí)施1.電話隨訪醫(yī)護(hù)人員通過智慧隨訪系統(tǒng)撥打村民電話，核實(shí)身份后進(jìn)行隨訪。詢問村民的健康狀況、生活方式、用藥依從性等情況，記錄相關(guān)信息。針對(duì)村民提出的健康問題，給予專業(yè)的解答和指導(dǎo)。2.上門隨訪對(duì)于行動(dòng)不便或有特殊需求的村民，安排醫(yī)護(hù)人員上門隨訪。攜帶必要的醫(yī)療設(shè)備，如血壓計(jì)、血糖儀等，為村民進(jìn)行健康檢查。詳細(xì)了解村民的健康狀況，進(jìn)行面對(duì)面的健康教育和指導(dǎo)。3.線上隨訪利用智慧隨訪系統(tǒng)的移動(dòng)端應(yīng)用，村民可以通過手機(jī)APP或微信小程序等方式與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。村民上傳自己的健康數(shù)據(jù)，如血壓、血糖測量值等，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予反饋和建議。開展線上健康知識(shí)講座、咨詢等活動(dòng)，提高村民的健康素養(yǎng)。（四）隨訪記錄與整理1.每次隨訪結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)將隨訪信息準(zhǔn)確錄入智慧隨訪系統(tǒng)，確保記錄完整、真實(shí)。2.系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，生成隨訪報(bào)告，直觀展示村民的健康狀況變化趨勢(shì)。3.醫(yī)護(hù)人員對(duì)隨訪記錄進(jìn)行定期回顧和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整隨訪計(jì)劃和干預(yù)措施。（五）隨訪結(jié)果反饋與處理1.將隨訪結(jié)果及時(shí)反饋給村民，對(duì)于存在健康問題的村民，給予針對(duì)性的治療建議和健康指導(dǎo)。2.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的村民，及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并跟蹤轉(zhuǎn)診后的治療情況。3.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題，及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生部門報(bào)告，并采取相應(yīng)的防控措施。三、智慧隨訪系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)功能要求1.具備村民健康檔案管理功能，能夠方便快捷地錄入、查詢、修改、刪除村民的基本信息和健康數(shù)據(jù)。2.支持隨訪計(jì)劃制定、提醒和執(zhí)行，能夠根據(jù)不同人群和疾病類型生成個(gè)性化的隨訪方案。3.提供多種隨訪方式，包括電話隨訪、上門隨訪和線上隨訪，并能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和記錄。4.具備數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)功能，能夠生成各類隨訪報(bào)表和健康分析報(bào)告，為醫(yī)療決策提供依據(jù)。5.實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，方便數(shù)據(jù)共享和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（二）系統(tǒng)安全管理1.建立完善的系統(tǒng)安全防護(hù)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和被篡改。2.對(duì)系統(tǒng)操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，設(shè)置不同的賬號(hào)和密碼，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。3.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。（三）系統(tǒng)培訓(xùn)與使用1.組織全體醫(yī)護(hù)人員參加智慧隨訪系統(tǒng)的培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)的功能和操作流程。2.提供系統(tǒng)操作手冊(cè)和在線幫助文檔，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱。3.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在工作中積極使用智慧隨訪系統(tǒng)，不斷提高隨訪工作的質(zhì)量和效率。四、人員職責(zé)（一）村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人1.全面負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室智慧隨訪制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。2.協(xié)調(diào)與上級(jí)衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與合作，確保隨訪工作順利開展。3.定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，不斷完善隨訪制度和流程。（二）醫(yī)護(hù)人員1.按照隨訪計(jì)劃認(rèn)真開展隨訪工作，確保隨訪信息的準(zhǔn)確記錄和及時(shí)反饋。2.為村民提供專業(yè)的健康指導(dǎo)和治療建議，解答村民的健康疑問。3.積極參與智慧隨訪系統(tǒng)的培訓(xùn)和使用，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和信息化應(yīng)用能力。（三）信息管理人員1.負(fù)責(zé)智慧隨訪系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)處理系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)等工作，保障數(shù)據(jù)安全。3.協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和查詢，提供技術(shù)支持和培訓(xùn)。五、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立隨訪質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行抽查和檢查。2.檢查隨訪記錄的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，確保隨訪內(nèi)容符合要求。3.對(duì)隨訪結(jié)果的反饋和處理情況進(jìn)行跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。（二）考核指標(biāo)1.隨訪覆蓋率：統(tǒng)計(jì)實(shí)際完成隨訪的村民人數(shù)占應(yīng)隨訪村民人數(shù)的比例。2.隨訪及時(shí)率：考核按時(shí)完成隨訪任務(wù)的比例。3.隨訪記錄合格率：檢查隨訪記錄符合規(guī)范的比例。4.村民滿意度：通過問卷調(diào)查等方式了解村民對(duì)隨訪工作的滿意度。（三）考核與獎(jiǎng)懲1.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的隨訪工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。2.對(duì)隨訪工作表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到考核要求的進(jìn)行批評(píng)教育和督促整改。六、數(shù)據(jù)管理與隱私保護(hù)（一）數(shù)據(jù)管理1.建立健全村民健康數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、使用和共享。2.定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和備份，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。3.嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。（二）隱私保護(hù)1.遵循國家有關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)村民的個(gè)人隱私和健康信息安全。