PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)隨訪制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與轄區(qū)居民的聯(lián)系，提高醫(yī)療服務的可及性和質(zhì)量，及時了解居民健康狀況，提供個性化的健康管理服務，特制定本下鄉(xiāng)隨訪制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員在下鄉(xiāng)開展醫(yī)療服務及健康隨訪工作時使用。（三）基本原則1.以居民健康為中心：始終將居民的健康需求放在首位，提供全面、連續(xù)、綜合的醫(yī)療和健康管理服務。2.依法依規(guī)開展：嚴格遵守國家相關法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保隨訪工作合法、規(guī)范、有序進行。3.科學精準服務：運用科學的方法和技術，準確收集居民健康信息，實施精準的健康干預和指導。4.注重溝通協(xié)作：加強與居民、村衛(wèi)生室等相關機構(gòu)的溝通協(xié)作，形成工作合力，共同推進健康管理工作。二、隨訪人員職責（一）隨訪醫(yī)生職責1.負責制定下鄉(xiāng)隨訪計劃，明確隨訪對象、時間、內(nèi)容等。2.攜帶必要的醫(yī)療設備和健康宣傳資料，按照隨訪計劃深入鄉(xiāng)村開展工作。3.對隨訪對象進行全面的健康檢查，包括測量血壓、血糖、身高、體重等基本指標，詢問病史、癥狀等，進行體格檢查，并做好記錄。4.根據(jù)健康檢查結(jié)果，對居民進行健康評估，提供個性化的健康指導，如飲食、運動、用藥、疾病預防等方面的建議。5.對患有慢性疾病的居民，指導其規(guī)范治療，定期復查，做好病情跟蹤記錄。6.及時發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)診危急重癥患者，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。7.做好隨訪資料的整理、歸檔工作，及時將隨訪信息錄入居民健康檔案系統(tǒng)。（二）隨訪護士職責1.協(xié)助隨訪醫(yī)生開展工作，負責準備隨訪所需的物品和器械，確保其性能良好、數(shù)量充足。2.根據(jù)醫(yī)生的指示，進行相關護理操作，如采血、注射、傷口換藥等，并做好護理記錄。3.對居民進行健康宣教，普及健康知識，提高居民的自我保健意識。4.關注居民的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導，尤其是對患有慢性疾病或面臨健康問題的居民。5.協(xié)助醫(yī)生做好隨訪資料的整理和歸檔工作，確保資料的完整性和準確性。（三）村衛(wèi)生室協(xié)助職責1.村衛(wèi)生室工作人員應積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下鄉(xiāng)隨訪工作，提前通知本村隨訪對象，協(xié)助做好準備工作。2.提供隨訪場所，確保隨訪工作順利進行。3.協(xié)助隨訪人員開展健康檢查、健康指導等工作，如提供必要的信息、協(xié)助測量指標等。4.及時反饋本村居民的健康狀況變化信息，配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好居民健康檔案的動態(tài)更新。三、隨訪對象及內(nèi)容（一）隨訪對象1.轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點是老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群。2.患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的患者。（二）隨訪內(nèi)容1.一般人群隨訪詢問個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、職業(yè)等。了解生活方式，如飲食、運動、吸煙、飲酒等情況。進行健康體檢，包括測量身高、體重、血壓、血糖等基本指標。開展健康教育，普及健康知識和技能，如合理飲食、適量運動、預防疾病等。2.重點人群隨訪老年人：除一般人群隨訪內(nèi)容外，增加認知功能、情感狀態(tài)、生活自理能力等方面的評估，提供老年健康保健指導，如預防跌倒、合理用藥、營養(yǎng)均衡等。慢性病患者詢問病情變化，了解癥狀控制情況、用藥依從性等。進行相關體格檢查和實驗室檢查，如血壓、血糖、血脂、腎功能等，評估病情控制效果。根據(jù)病情調(diào)整治療方案，提供用藥、飲食、運動等方面的個性化指導，督促患者定期復查。孕產(chǎn)婦詢問孕期情況，包括末次月經(jīng)時間、胎動情況、有無不適癥狀等。進行體格檢查，包括測量體重、血壓、宮高、腹圍等，評估胎兒發(fā)育情況。開展孕期保健指導，如營養(yǎng)均衡、適當運動、心理調(diào)適、預防早產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。告知孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視的時間和內(nèi)容。兒童詢問兒童喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預防接種等情況。進行體格檢查，包括測量身高體重、頭圍、胸圍等，評估生長發(fā)育狀況。開展兒童保健指導，如合理喂養(yǎng)、預防接種、口腔保健、視力保護等。對患有疾病的兒童，給予相應的治療建議和康復指導。殘疾人：了解殘疾類型、程度、康復需求等情況，提供康復指導和心理支持，協(xié)助申請相關康復服務和救助。四、隨訪流程（一）隨訪準備1.隨訪醫(yī)生和護士根據(jù)隨訪計劃，提前與村衛(wèi)生室溝通，確定隨訪時間和地點。2.準備好隨訪所需的醫(yī)療設備、器械、藥品、健康宣傳資料等物品，并確保其性能良好、數(shù)量充足。3.對隨訪人員進行培訓，明確隨訪任務和要求，熟悉隨訪流程和內(nèi)容。（二）現(xiàn)場隨訪1.到達隨訪地點后，隨訪人員向居民介紹隨訪目的和大致內(nèi)容，取得居民的配合。2.按照隨訪內(nèi)容，依次對居民進行健康檢查、信息詢問、健康評估等工作，并認真做好記錄。3.對于居民提出的健康問題，隨訪人員應耐心解答，給予專業(yè)的建議和指導。4.發(fā)現(xiàn)居民存在健康隱患或疾病需要進一步治療的，及時告知居民，并根據(jù)病情進行轉(zhuǎn)診或提供相應的治療方案。（三）隨訪記錄與資料整理1.隨訪過程中，隨訪人員應及時、準確地記錄隨訪信息，包括居民基本信息、健康檢查結(jié)果、健康指導內(nèi)容等。2.隨訪結(jié)束后，隨訪醫(yī)生和護士共同對隨訪資料進行整理，核對記錄的準確性和完整性。3.將隨訪信息及時錄入居民健康檔案系統(tǒng)，確保居民健康檔案的動態(tài)更新。（四）隨訪跟蹤與反饋1.對患有慢性疾病的居民，隨訪人員應定期進行跟蹤隨訪，了解病情變化和治療效果。2.根據(jù)隨訪結(jié)果，及時調(diào)整治療方案或健康指導內(nèi)容，并向居民反饋。3.對于需要轉(zhuǎn)診的患者，隨訪人員應協(xié)助其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并跟蹤轉(zhuǎn)診后的治療情況。五、隨訪頻率（一）一般人群每年至少進行1次隨訪。（二）重點人群1.老年人：每年進行1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導等。2.慢性病患者高血壓、糖尿病患者：根據(jù)病情，每36個月進行1次隨訪。其他慢性病患者：每612個月進行1次隨訪。3.孕產(chǎn)婦：孕期至少進行5次產(chǎn)前檢查，產(chǎn)后訪視至少2次。4.兒童：1歲以內(nèi)嬰兒每年進行4次健康檢查，13歲兒童每年進行2次健康檢查，36歲兒童每年進行1次健康檢查。5.殘疾人：根據(jù)殘疾類型和康復需求，定期進行隨訪，提供康復指導和服務。六、質(zhì)量控制（一）定期培訓1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期組織隨訪人員參加業(yè)務培訓，包括醫(yī)學知識、健康管理技能、溝通技巧等方面的培訓，提高隨訪人員的專業(yè)水平和服務能力。每次培訓后進行考核，確保隨訪人員掌握所學內(nèi)容。2.邀請上級醫(yī)療機構(gòu)的專家進行專題講座和業(yè)務指導，及時更新隨訪人員的知識和技能，了解最新的醫(yī)療技術和健康管理理念。（二）隨訪資料審核1.建立隨訪資料審核制度，定期對隨訪記錄進行抽查審核，檢查隨訪內(nèi)容是否完整、準確，健康評估是否合理，健康指導是否到位等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給隨訪人員，要求其進行整改，并跟蹤整改情況，確保隨訪資料質(zhì)量。（三）現(xiàn)場檢查1.不定期對下鄉(xiāng)隨訪工作進行現(xiàn)場檢查，觀察隨訪人員的工作流程是否規(guī)范，服務態(tài)度是否良好，居民滿意度等情況。2.對現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出改進意見和建議，并督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行整改，不斷提高隨訪工作質(zhì)量。（四）居民滿意度調(diào)查1.定期開展居民滿意度調(diào)查，了解居民對隨訪工作的評價和意見，包括隨訪人員的服務態(tài)度、專業(yè)水平、隨訪內(nèi)容和效果等方面。2.根據(jù)居民滿意度調(diào)查結(jié)果，分析存在的問題，制定針對性的改進措施，不斷提高居民對隨訪工作的滿意度。七、信息管理與保密（一）信息管理1.建立完善的居民健康信息管理系統(tǒng)，對隨訪過程中收集的居民基本信息、健康檢查結(jié)果、健康評估、健康指導等信息進行規(guī)范錄入和存儲。2.確保居民健康信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.授權(quán)專人負責居民健康信息的管理和維護，嚴格按照規(guī)定的權(quán)限進行操作，保證信息的準確性和完整性。（二）信息保密1.隨訪人員應嚴格遵守保密制度，保護居民的個人隱私和健康信息安全。不得泄露居民的任何信息，包括姓名、年齡、疾病史、家庭住址等。2.在隨訪工作中，如需使用居民的健康信息，應遵循合法、正當、必要的原則，僅限于醫(yī)療服務和健康管理需要。3.對涉及居民隱私的信息資料，應妥善保管，不得隨意丟棄或傳播。八、考核與獎懲（一）考核1.建立隨訪人員考核制度，制定詳細的考核標準，對隨訪人員的工作表現(xiàn)、服務質(zhì)量、業(yè)務能力等方面進行全面考核。2.考核內(nèi)容包括隨訪計劃執(zhí)行情況、隨訪資料質(zhì)量、居民滿意度、業(yè)務知識和技能掌握情況等。3.考核方式采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，確?？己私Y(jié)果客觀、公正。