PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)據(jù)書寫制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)據(jù)書寫行為，確保各類數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、及時性和規(guī)范性，為衛(wèi)生院的醫(yī)療、管理、決策等提供可靠依據(jù)，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全，促進(jìn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等各項工作中涉及的數(shù)據(jù)書寫，包括但不限于病歷書寫、醫(yī)療統(tǒng)計報表、財務(wù)數(shù)據(jù)記錄、物資管理數(shù)據(jù)、人員信息記錄等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及國家和地方衛(wèi)生健康部門相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、數(shù)據(jù)書寫基本要求1.準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)記錄應(yīng)真實、客觀，如實反映患者的病情、診療過程和結(jié)果。嚴(yán)禁偽造、篡改數(shù)據(jù)。對于檢查、檢驗結(jié)果等數(shù)據(jù)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄其數(shù)值、單位、時間等關(guān)鍵信息，確保數(shù)據(jù)的精確性。2.完整性各類數(shù)據(jù)記錄應(yīng)涵蓋規(guī)定的項目和內(nèi)容，不得遺漏重要信息。病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化記錄等，確保病歷資料的完整性。3.及時性數(shù)據(jù)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)及時書寫和記錄。如病歷應(yīng)在患者診療過程中同步完成關(guān)鍵節(jié)點的記錄，檢驗報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出并記錄相關(guān)信息。對于病情變化、突發(fā)事件等重要信息，應(yīng)立即記錄，不得延誤。4.規(guī)范性數(shù)據(jù)書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、計量單位、數(shù)字書寫方式等。書寫字跡應(yīng)清晰、工整，易于辨認(rèn)。不得使用自造字、簡化字、非規(guī)范字等。按照統(tǒng)一的格式和模板進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，如病歷書寫應(yīng)遵循衛(wèi)生健康部門規(guī)定的病歷書寫模板，統(tǒng)計報表應(yīng)按照規(guī)定的報表格式填寫。三、病歷數(shù)據(jù)書寫規(guī)范1.病歷書寫人員資質(zhì)病歷由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.病歷書寫內(nèi)容及順序門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療措施及效果觀察、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄一次，對病重患者應(yīng)隨時記錄。3.病歷書寫字體及簽名要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。四、醫(yī)療統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)書寫規(guī)范1.報表種類及報送要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按照衛(wèi)生健康部門的要求，定期報送各類醫(yī)療統(tǒng)計報表，如醫(yī)療質(zhì)量報表、醫(yī)療服務(wù)利用情況報表、疾病分類統(tǒng)計報表等。報表應(yīng)按照規(guī)定的時間節(jié)點報送，確保數(shù)據(jù)的及時性。報送方式可采用紙質(zhì)報表郵寄或電子報表傳輸?shù)确绞?，具體要求按照上級部門規(guī)定執(zhí)行。2.數(shù)據(jù)填寫規(guī)范報表填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，數(shù)據(jù)來源應(yīng)可靠。對于各項指標(biāo)的填寫，應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)計口徑和定義進(jìn)行，不得隨意更改或漏填。涉及數(shù)字的填寫應(yīng)規(guī)范，如整數(shù)、小數(shù)的位數(shù)應(yīng)符合要求，不得出現(xiàn)數(shù)字書寫錯誤。對于百分比等數(shù)據(jù)，應(yīng)精確到小數(shù)點后相應(yīng)位數(shù)。報表中如有需要說明的事項或備注信息，應(yīng)如實填寫，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。3.審核與上報流程醫(yī)療統(tǒng)計報表填寫完成后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行初審，檢查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。初審合格后，報衛(wèi)生院統(tǒng)計部門進(jìn)行審核。統(tǒng)計部門應(yīng)認(rèn)真審核報表數(shù)據(jù)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時與相關(guān)科室溝通核實，并要求其進(jìn)行修改。審核無誤后，加蓋單位公章上報。上報后的報表應(yīng)留存?zhèn)浞?，以備查詢和核對。五、財?wù)數(shù)據(jù)書寫規(guī)范1.財務(wù)憑證書寫要求財務(wù)憑證應(yīng)按照國家財務(wù)制度和會計準(zhǔn)則的要求進(jìn)行書寫。記賬憑證應(yīng)具備日期、憑證編號、摘要、會計科目、金額、附件張數(shù)、制單人、審核人、記賬人等要素。摘要應(yīng)簡潔明了，準(zhǔn)確反映經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容。會計科目應(yīng)使用規(guī)范的會計科目名稱，不得隨意簡化或自創(chuàng)。金額填寫應(yīng)規(guī)范，數(shù)字準(zhǔn)確無誤，大小寫一致。阿拉伯?dāng)?shù)字書寫應(yīng)符合規(guī)范，漢字大寫金額應(yīng)使用正楷或行書填寫，并注明“人民幣”字樣。2.賬簿記錄規(guī)范賬簿應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行登記。賬簿啟用時，應(yīng)填寫賬簿啟用表，注明賬簿名稱、編號、啟用日期、記賬人員和會計主管人員姓名等，并加蓋單位公章。賬簿記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，日清月結(jié)。記賬時應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆（銀行的復(fù)寫賬簿除外）或鉛筆書寫。對于賬簿中的錯誤記錄，應(yīng)按照規(guī)定的更正方法進(jìn)行更正，不得隨意涂改、挖補、刮擦或用藥水消除字跡。3.財務(wù)報表編制規(guī)范財務(wù)報表應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計制度規(guī)定的格式和內(nèi)容編制。報表編制應(yīng)依據(jù)真實、完整的會計賬簿記錄和其他有關(guān)資料進(jìn)行，做到數(shù)字真實、計算準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報送及時。財務(wù)報表中的各項指標(biāo)應(yīng)按照規(guī)定的計算方法和口徑進(jìn)行計算填寫，不得虛報、漏報。報表編制完成后，應(yīng)由單位負(fù)責(zé)人、財務(wù)負(fù)責(zé)人等簽字蓋章，并加蓋單位公章。六、物資管理數(shù)據(jù)書寫規(guī)范1.物資采購記錄物資采購應(yīng)記錄采購日期、采購物資名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單價、總價、供應(yīng)商名稱、采購經(jīng)辦人等信息。采購記錄應(yīng)真實、完整，保存相關(guān)的采購發(fā)票、合同等原始憑證。對于大型設(shè)備采購，還應(yīng)記錄設(shè)備的驗收情況，包括驗收日期、驗收人員、驗收結(jié)果等。驗收合格的設(shè)備應(yīng)及時登記入賬。2.物資出入庫記錄物資出入庫應(yīng)詳細(xì)記錄日期、物資名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、出入庫類型（入庫、出庫）、領(lǐng)用科室或使用人等信息。出入庫記錄應(yīng)及時更新，確保物資庫存數(shù)量的準(zhǔn)確性。物資入庫時，應(yīng)核對物資的數(shù)量、質(zhì)量等與采購合同或發(fā)票是否一致，并辦理入庫手續(xù)。物資出庫時，應(yīng)按照規(guī)定的審批流程進(jìn)行，確保物資領(lǐng)用的合理性和合規(guī)性。3.物資庫存盤點記錄定期對物資庫存進(jìn)行盤點，盤點記錄應(yīng)包括盤點日期、物資名稱、規(guī)格型號、實際庫存數(shù)量、賬存數(shù)量、盤盈盤虧數(shù)量及原因等。盤點結(jié)束后，應(yīng)編制庫存盤點報告，對盤盈盤虧情況進(jìn)行分析，并提出處理意見。庫存盤點報告應(yīng)由盤點人員、財務(wù)人員及相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。七、人員信息數(shù)據(jù)書寫規(guī)范1.人員基本信息記錄記錄衛(wèi)生院工作人員的基本信息，包括姓名、性別、出生日期、身份證號碼、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、入職時間、崗位等。人員基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，并及時更新。對于新入職人員，應(yīng)及時收集其相關(guān)證件資料，并按照規(guī)定進(jìn)行信息錄入。對于人員崗位變動、職稱晉升等信息變更，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行更新記錄。2.人員考勤記錄建立人員考勤制度，記錄工作人員的出勤、請假、曠工等情況?？记谟涗洃?yīng)包括日期、姓名、考勤狀態(tài)（出勤、請假類別、曠工等）、請假事由、批準(zhǔn)人等信息?？记谟涗洃?yīng)真實、準(zhǔn)確，可采用打卡記錄、紙質(zhì)簽到表或電子考勤系統(tǒng)等方式進(jìn)行記錄?？记谇闆r應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)計和公示，作為工作人員績效考核等的依據(jù)。3.人員培訓(xùn)與考核記錄記錄工作人員參加各類培訓(xùn)的情況，包括培訓(xùn)名稱、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)學(xué)時等。培訓(xùn)記錄應(yīng)與培訓(xùn)證書等相關(guān)資料留存歸檔。對工作人員的業(yè)務(wù)考核、技能考核等情況進(jìn)行記錄，包括考核日期、考核項目、考核成績、考核評語等?？己擞涗洃?yīng)作為人員晉升、崗位調(diào)整等的重要參考依據(jù)。八、數(shù)據(jù)安全與保密1.數(shù)據(jù)存儲安全建立完善的數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全存儲。數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并定期進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。對存儲數(shù)據(jù)的服務(wù)器和設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保其正常運行。設(shè)置合理的訪問權(quán)限，限制無關(guān)人員對數(shù)據(jù)的訪問。2.數(shù)據(jù)傳輸安全在數(shù)據(jù)傳輸過程中，應(yīng)采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?。如通過網(wǎng)絡(luò)傳輸醫(yī)療統(tǒng)計報表、病歷數(shù)據(jù)等敏感信息時，應(yīng)使用加密通道或加密軟件進(jìn)行傳輸。對傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行完整性和準(zhǔn)確性校驗，確保傳輸?shù)臄?shù)據(jù)與原始數(shù)據(jù)一致。3.數(shù)據(jù)保密措施嚴(yán)格遵守國家有關(guān)數(shù)據(jù)保密的法律法規(guī)，對涉及患者隱私、衛(wèi)生院機(jī)密等數(shù)據(jù)進(jìn)行保密管理。限制數(shù)據(jù)的訪問范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和使用相關(guān)數(shù)據(jù)。對涉及患者隱私的數(shù)據(jù)，如病歷資料等，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行保管和查閱，防止泄露。與衛(wèi)生院工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在數(shù)據(jù)保密方面的責(zé)任和義務(wù)。對違反數(shù)據(jù)保密規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。九、數(shù)據(jù)書寫監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生院成立數(shù)據(jù)書寫監(jiān)督小組，定期對各類數(shù)據(jù)書寫情況進(jìn)行檢查。監(jiān)督小組應(yīng)由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干等組成。監(jiān)督小組應(yīng)制定詳細(xì)的檢查計劃和標(biāo)準(zhǔn)，對病歷書寫、醫(yī)療統(tǒng)計報表、財務(wù)數(shù)據(jù)、物資管理數(shù)據(jù)、人員信息數(shù)據(jù)等進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、及時性、規(guī)范性等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋和整改，要求相關(guān)責(zé)任人限期改正。對違反數(shù)據(jù)書寫制度的行為，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.外部監(jiān)督與考核積極配合衛(wèi)生健康部門等上級單位的監(jiān)督檢查和考核工作，如實提供各類數(shù)據(jù)資料