PAGE衛(wèi)生院新農(nóng)合審核制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院新農(nóng)合基金使用管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保新農(nóng)合基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和新農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，制定本審核制度。（二）適用范圍本制度適用于本院所有涉及新農(nóng)合報銷業(yè)務的科室、工作人員以及參合患者。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、新農(nóng)合政策規(guī)定，確保審核工作依法依規(guī)進行。2.真實性原則：審核醫(yī)療服務行為和費用支出的真實性，杜絕虛假報銷。3.合理性原則：依據(jù)臨床診療規(guī)范和收費標準，審核費用的合理性，防止過度醫(yī)療和不合理收費。4.完整性原則：審核報銷資料的完整性，確保各項憑證齊全、有效。二、審核職責分工（一）新農(nóng)合管理辦公室1.負責制定和完善新農(nóng)合審核制度及流程。2.組織開展新農(nóng)合報銷資料的初審工作，對報銷憑證的真實性、完整性、合法性進行審核。3.定期對新農(nóng)合報銷情況進行統(tǒng)計分析，向上級主管部門報送相關(guān)報表和資料。4.協(xié)調(diào)處理新農(nóng)合審核過程中的爭議和問題，對違規(guī)行為提出處理建議。（二）臨床科室1.負責本科室新農(nóng)合患者醫(yī)療費用的初步核算和報銷資料的整理。2.嚴格按照臨床診療規(guī)范為參合患者提供合理、有效的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療費用真實、合理。3.配合新農(nóng)合管理辦公室做好審核工作，對審核中提出的疑問及時作出解釋和說明。（三）財務部門1.負責新農(nóng)合報銷資金的核算和支付，確保資金安全、準確。2.協(xié)助新農(nóng)合管理辦公室對報銷費用進行審核，提供財務相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。3.對新農(nóng)合基金使用情況進行財務監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并協(xié)助處理。三、審核內(nèi)容（一）報銷資料審核1.參合患者身份證明：審核患者身份證、戶口本或新農(nóng)合醫(yī)療證等有效證件，確?；颊呱矸菪畔蚀_無誤。2.醫(yī)療費用發(fā)票：審核發(fā)票的真實性、合法性，發(fā)票應加蓋醫(yī)院收費專用章，項目填寫齊全，字跡清晰，金額準確。3.醫(yī)療費用明細清單：清單應詳細列出各項醫(yī)療服務項目、收費標準、數(shù)量、金額等信息，與發(fā)票內(nèi)容相符。4.診斷證明：由經(jīng)治醫(yī)生出具，明確診斷疾病名稱、診斷時間等，診斷應符合臨床診療規(guī)范。5.病歷資料：包括門診病歷、住院病歷等，病歷記錄應完整、準確，能夠反映患者的病情、診療過程和治療結(jié)果。（二）醫(yī)療服務行為審核1.診療合理性：審核醫(yī)療服務項目是否符合臨床診療指南和規(guī)范要求，是否存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.用藥合理性：審查藥品使用是否符合《國家基本藥物目錄》和新農(nóng)合用藥目錄規(guī)定，有無超目錄用藥、濫用抗生素等情況。3.收費合規(guī)性：檢查收費項目和標準是否按照物價部門核定的標準執(zhí)行，有無多收費、亂收費現(xiàn)象。四、審核流程（一）門診報銷審核流程1.患者在門診就診后，持相關(guān)報銷資料到收費處結(jié)算。收費人員對報銷資料進行初步審核，審核無誤后進行新農(nóng)合報銷結(jié)算。2.每日下班前，收費人員將當日門診新農(nóng)合報銷資料整理匯總后交至新農(nóng)合管理辦公室。3.新農(nóng)合管理辦公室工作人員對報銷資料進行初審，重點審核報銷憑證的真實性、完整性和合法性。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與收費處或臨床科室溝通核實。4.初審合格的報銷資料，由新農(nóng)合管理辦公室工作人員進行登記造冊，定期提交財務部門進行報銷資金核算和支付。（二）住院報銷審核流程1.患者辦理住院手續(xù)時，需向醫(yī)院提供新農(nóng)合醫(yī)療證等相關(guān)證件。住院科室負責對患者身份進行核實，并在住院病歷首頁標注“新農(nóng)合”字樣。2.住院期間，科室醫(yī)生應嚴格按照臨床診療規(guī)范為患者提供治療服務，合理控制醫(yī)療費用。每日由科室護士對患者的醫(yī)療費用進行初步核算，并填寫費用清單。3.患者出院時，科室負責整理報銷資料，包括住院發(fā)票、費用明細清單、診斷證明、病歷資料等，并交至新農(nóng)合管理辦公室。4.新農(nóng)合管理辦公室工作人員對報銷資料進行初審，審核內(nèi)容包括報銷憑證的真實性、完整性、合法性以及醫(yī)療服務行為的合理性。對審核中發(fā)現(xiàn)的疑問，及時與臨床科室溝通核實。5.初審合格的報銷資料，由新農(nóng)合管理辦公室工作人員填寫新農(nóng)合住院報銷審核表，經(jīng)科室負責人簽字確認后，提交財務部門進行報銷資金核算和支付。6.財務部門在收到報銷資料后，對報銷金額進行再次審核，重點審核費用的準確性和合規(guī)性。審核無誤后，按照規(guī)定將報銷資金支付給患者或醫(yī)療機構(gòu)。五、審核結(jié)果處理（一）審核通過經(jīng)審核，報銷資料齊全、真實、合法，醫(yī)療服務行為合理合規(guī)的，予以審核通過，按照規(guī)定進行報銷結(jié)算。（二）審核不通過1.資料不全或不符合要求：對于報銷資料不齊全或不符合要求的，通知患者或科室補充完善相關(guān)資料。補充資料后再次審核，審核通過的予以報銷結(jié)算；仍不符合要求的，不予報銷。2.醫(yī)療服務行為違規(guī)：發(fā)現(xiàn)存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院、超目錄用藥、亂收費等違規(guī)行為的，按照以下規(guī)定處理：對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責令相關(guān)科室或責任人限期整改，并追回違規(guī)報銷的費用。對于情節(jié)嚴重的違規(guī)行為，除追回違規(guī)報銷費用外，暫停該科室或責任人的新農(nóng)合報銷業(yè)務，并按照新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。同時，將違規(guī)情況上報上級主管部門。（三）爭議處理患者或科室對審核結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。新農(nóng)合管理辦公室應及時組織相關(guān)人員進行復查，復查結(jié)果應以書面形式通知申訴方。如申訴方對復查結(jié)果仍不滿意，可向上級主管部門申請行政復議或通過法律途徑解決。六、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對新農(nóng)合審核工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.加強對臨床科室和工作人員的培訓和教育，提高其對新農(nóng)合政策的認識和執(zhí)行能力，規(guī)范醫(yī)療服務行為。3.設立舉報信箱和舉報電話，接受患者、家屬及社會各界對新農(nóng)合違規(guī)行為的舉報，對舉報屬實的給予舉報人適當獎勵。（二）外部監(jiān)督積極接受上級主管部門和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。主動配合審計、財政等部門對新農(nóng)合基金使用情況的審計和監(jiān)督，確?；鸢踩＃ㄈ┛己藱C制1.將新農(nóng)合審核工作納入科室和工作人員的績效考核體系，對審核工作認真負責、成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵。2.對審核工作不力、出現(xiàn)違規(guī)問題較多的科室和個人，進行批評教育，并按照績效考核辦法扣減相應績效分數(shù)和獎金。七、培訓與宣傳（一）培訓1.定期組織新農(nóng)合政策和審核制度培訓，提高工作人員的業(yè)務水平和政策執(zhí)行能力。培訓內(nèi)容包括新農(nóng)合政策法規(guī)、審核流程、醫(yī)療服務規(guī)范、報銷資料要求等。2.針對新入職工作人員和新出臺的新農(nóng)合政策，及時開展專項培訓，確保其熟悉掌握相關(guān)知識和技能。3.通過案例分析、經(jīng)驗交流等方式，加強對審核工作中常見問題及處理方法的培訓，提高工作人員的審核能力和風險防范意識。（二）宣傳1.利用醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，向參合患者宣