PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部巡查制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，規(guī)范內(nèi)部運行機制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本內(nèi)部巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各科室、各崗位及全體工作人員。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)開展巡查工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等各個領(lǐng)域和環(huán)節(jié)。3.問題導(dǎo)向原則：聚焦衛(wèi)生院運行中的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題。4.持續(xù)改進原則：通過巡查不斷完善衛(wèi)生院管理制度和工作流程，提升管理水平和服務(wù)質(zhì)量。二、巡查組織與人員（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責(zé)人為成員的內(nèi)部巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃巡查工作，審定巡查計劃、方案和報告，研究解決巡查工作中的重大問題。（二）巡查工作小組巡查工作小組由領(lǐng)導(dǎo)小組指定的人員組成，一般包括醫(yī)療、護理、財務(wù)、藥劑、設(shè)備等專業(yè)人員。負責(zé)具體實施巡查工作，按照分工對各科室進行檢查、評估和反饋。（三）巡查人員職責(zé)1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織巡查工作，確保巡查工作順利開展。對巡查工作進行總體部署和指導(dǎo)，審定巡查計劃、方案和報告。研究解決巡查工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題，督促整改措施的落實。2.巡查工作小組職責(zé)按照巡查計劃和方案，對各科室進行全面、細致的檢查。收集、整理巡查資料，客觀、公正地撰寫巡查報告，如實反映巡查情況。向被巡查科室反饋巡查意見，提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。對巡查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為，及時向領(lǐng)導(dǎo)小組報告，并配合相關(guān)部門進行調(diào)查處理。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負責(zé)制度、三級查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等的落實情況。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：查看醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動，有無過度醫(yī)療、誤診誤治等問題。3.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療風(fēng)險防范措施落實情況，如醫(yī)療糾紛處理機制、醫(yī)療不良事件報告與處理制度、患者安全目標(biāo)執(zhí)行情況等。4.病歷書寫質(zhì)量：抽查病歷，檢查病歷書寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。（二）護理質(zhì)量管理1.護理管理制度執(zhí)行情況：檢查護理工作制度、護理質(zhì)量管理制度、護理安全管理制度等的執(zhí)行情況。2.基礎(chǔ)護理落實情況：查看護士對患者的生活護理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等工作的執(zhí)行情況。3.護理技術(shù)操作規(guī)范：檢查護士護理技術(shù)操作是否熟練、準(zhǔn)確，是否符合操作規(guī)程。4.護理文書書寫質(zhì)量：檢查護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等護理文書的書寫是否規(guī)范、及時、準(zhǔn)確。（三）財務(wù)管理1.財務(wù)制度執(zhí)行情況：檢查財務(wù)管理制度、財務(wù)審批制度、財務(wù)報銷制度等的執(zhí)行情況。2.預(yù)算管理：查看預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況及預(yù)算調(diào)整的合規(guī)性。3.財務(wù)核算：檢查會計核算是否規(guī)范，賬目是否清晰，財務(wù)報表是否真實、準(zhǔn)確。4.資產(chǎn)管理：檢查資產(chǎn)購置、使用、處置等環(huán)節(jié)的管理情況，是否存在資產(chǎn)流失等問題。（四）藥劑管理1.藥品管理制度執(zhí)行情況：檢查藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理制度執(zhí)行情況。2.藥品質(zhì)量控制：查看藥品質(zhì)量驗收記錄，檢查藥品儲存條件是否符合要求，有無過期、變質(zhì)藥品。3.處方管理：檢查處方開具、審核、調(diào)配、核對等環(huán)節(jié)的管理情況，是否存在違規(guī)用藥等問題。（五）設(shè)備管理1.設(shè)備管理制度執(zhí)行情況：檢查設(shè)備購置、驗收、安裝、調(diào)試、使用、維護、保養(yǎng)、報廢等環(huán)節(jié)的管理制度執(zhí)行情況。2.設(shè)備運行與維護：查看設(shè)備運行記錄，檢查設(shè)備維護保養(yǎng)計劃的執(zhí)行情況，設(shè)備是否正常運行。3.設(shè)備檔案管理：檢查設(shè)備檔案是否完整，包括設(shè)備購置合同、驗收報告、操作規(guī)程、維修記錄等。（六）行政管理1.崗位職責(zé)履行情況：檢查各科室工作人員崗位職責(zé)履行情況，有無推諉扯皮、工作效率低下等問題。2.工作紀(jì)律執(zhí)行情況：查看工作人員出勤情況、工作紀(jì)律遵守情況，有無遲到早退、曠工等現(xiàn)象。3.會議制度執(zhí)行情況：檢查各類會議的組織、記錄、決議執(zhí)行情況。4.信息管理：查看衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的運行情況，信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性和安全性。（七）后勤管理1.后勤保障制度執(zhí)行情況：檢查后勤物資采購、供應(yīng)、維修等環(huán)節(jié)的管理制度執(zhí)行情況。2.環(huán)境衛(wèi)生管理：查看衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、消毒、通風(fēng)等情況。3.食堂管理：檢查食堂衛(wèi)生、食品安全管理制度執(zhí)行情況，食品采購、加工、儲存等環(huán)節(jié)是否符合要求。4.水電暖管理：查看水電暖設(shè)施設(shè)備的運行情況，有無安全隱患，維修保養(yǎng)是否及時。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：按照規(guī)定的時間間隔，對各科室進行全面巡查。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，隨時對重點科室、重點環(huán)節(jié)或出現(xiàn)問題較多的科室進行巡查。3.專項巡查：針對特定的工作內(nèi)容或問題，開展專項巡查，如醫(yī)療安全專項巡查、醫(yī)保基金使用專項巡查等。4.日常檢查：各職能科室結(jié)合日常工作，對相關(guān)科室進行不定期的檢查，并做好記錄。（二）巡查頻率1.定期巡查每[X]年至少開展一次。2.不定期巡查根據(jù)實際情況適時進行。3.專項巡查根據(jù)工作安排及時開展。4.各職能科室日常檢查每周不少于[X]次。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計劃：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實際，制定年度巡查計劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建巡查工作小組：根據(jù)巡查計劃，從相關(guān)科室抽調(diào)人員組成巡查工作小組，并進行培訓(xùn)，明確巡查工作要求和紀(jì)律。3.收集資料：巡查工作小組提前收集被巡查科室的相關(guān)資料，如管理制度、工作記錄、財務(wù)報表、病歷檔案等，為巡查工作做好準(zhǔn)備。（二）巡查實施1.首次會議：巡查工作小組進駐被巡查科室后，召開首次會議，向被巡查科室介紹巡查目的、范圍、方式、時間安排等，提出巡查工作要求。2.現(xiàn)場檢查：巡查人員按照分工，通過查閱資料、實地查看、人員訪談、問卷調(diào)查等方式，對被巡查科室進行全面檢查，并做好記錄。3.溝通交流：巡查過程中，巡查人員與被巡查科室工作人員進行充分溝通交流，了解科室工作情況，聽取意見和建議。4.形成巡查記錄：巡查人員對巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)時間、發(fā)現(xiàn)地點、責(zé)任人等。（三）巡查報告1.撰寫報告：巡查工作結(jié)束后，巡查工作小組對巡查情況進行匯總分析，撰寫巡查報告。巡查報告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.審核報告：巡查報告經(jīng)巡查工作小組組長審核后，報巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定。3.反饋報告：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定后的巡查報告，及時向被巡查科室反饋，并要求被巡查科室在規(guī)定時間內(nèi)提交整改報告。（四）整改落實1.制定整改方案：被巡查科室根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.組織整改實施：被巡查科室按照整改方案認(rèn)真組織整改，確保整改措施落實到位。3.跟蹤檢查：巡查工作小組對被巡查科室的整改情況進行跟蹤檢查，定期了解整改進展情況，督促整改工作順利進行。4.整改驗收：整改期限結(jié)束后，巡查工作小組對被巡查科室的整改情況進行驗收。驗收合格的，視為整改完成；驗收不合格的，要求繼續(xù)整改，直至達到要求。六、巡查結(jié)果運用（一）與績效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入科室和個人績效考核體系，對巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人，在績效考核中予以扣分，并與績效獎金掛鉤。（二）作為評先評優(yōu)依據(jù)在衛(wèi)生院評先評優(yōu)工作中，將巡查結(jié)果作為重要參考依據(jù)。對巡查工作表現(xiàn)優(yōu)秀、整改成效顯著的科室和個人，給予表彰獎勵；對存在嚴(yán)重問題、整改不到位的科室和個人，取消評先評優(yōu)資格。（三）促進制度完善通過巡查發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院管理制度和工作流程中存在的漏洞和不足，及時進行修訂和完善，不斷優(yōu)化內(nèi)部管理機制，提高管理水平。七、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和相關(guān)信息。2.巡查人員應(yīng)客觀、公正地開展巡查工作，不得偏袒、隱瞞或夸大問題。3.巡查人員應(yīng)廉潔自律，不得接受被巡查科室的禮品、宴請