PAGE衛(wèi)生院敏感信息安全制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院敏感信息安全管理，保障患者隱私、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全以及衛(wèi)生院的正常運(yùn)營秩序，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員以及因工作需要接觸衛(wèi)生院敏感信息的外部人員。（三）定義1.敏感信息：指涉及患者個(gè)人隱私、醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)信息、衛(wèi)生院內(nèi)部管理機(jī)密等，一旦泄露可能對患者權(quán)益、衛(wèi)生院聲譽(yù)或正常工作造成損害的信息。2.信息資產(chǎn)：包括但不限于紙質(zhì)文檔、電子數(shù)據(jù)、存儲(chǔ)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)等承載敏感信息的資產(chǎn)。（四）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，如《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《數(shù)據(jù)安全法》、《個(gè)人信息保護(hù)法》以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)的信息安全標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.最小化原則：嚴(yán)格限定訪問和使用敏感信息的人員范圍和權(quán)限，確保信息僅在必要的范圍內(nèi)被處理和使用。3.保密性原則：采取有效措施防止敏感信息泄露，確保信息不被非授權(quán)訪問、使用或披露。4.完整性原則：確保敏感信息在存儲(chǔ)和傳輸過程中的完整性，防止信息被篡改或損壞。5.可用性原則：保證敏感信息在需要時(shí)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地被訪問和使用，滿足衛(wèi)生院業(yè)務(wù)運(yùn)營和患者醫(yī)療服務(wù)的需求。二、敏感信息分類與分級(jí)（一）分類1.患者個(gè)人信息：包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址、病歷資料、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)：如臨床診療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)、藥品庫存信息、醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)等。3.財(cái)務(wù)信息：財(cái)務(wù)報(bào)表、預(yù)算數(shù)據(jù)、資金往來記錄、醫(yī)保結(jié)算信息等。4.衛(wèi)生院內(nèi)部管理信息：人員檔案、績效考核數(shù)據(jù)、內(nèi)部規(guī)章制度、戰(zhàn)略規(guī)劃、會(huì)議紀(jì)要等。（二）分級(jí)根據(jù)敏感信息的重要性、敏感性和影響范圍，將敏感信息分為以下三級(jí)：1.一級(jí)敏感信息：涉及患者重大隱私且可能引發(fā)嚴(yán)重后果的信息，如患者的基因檢測結(jié)果、重大疾病的家族遺傳信息等。衛(wèi)生院核心財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，如財(cái)務(wù)密碼、關(guān)鍵財(cái)務(wù)報(bào)表等。衛(wèi)生院戰(zhàn)略規(guī)劃、重大決策等內(nèi)部機(jī)密信息，一旦泄露將對衛(wèi)生院的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。2.二級(jí)敏感信息：患者的一般隱私信息，如聯(lián)系方式、普通病歷資料等，但可能對患者生活造成一定困擾。重要醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，如高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的相關(guān)記錄、重點(diǎn)患者的診療過程數(shù)據(jù)等。衛(wèi)生院內(nèi)部管理中的關(guān)鍵人員信息，如核心崗位人員的薪酬待遇、人事任免決策過程等。3.三級(jí)敏感信息：一般性的患者信息，如姓名、性別、年齡等基本信息，在正常醫(yī)療服務(wù)過程中公開程度相對較高，但仍需保護(hù)其不被濫用。日常醫(yī)療業(yè)務(wù)中的普通數(shù)據(jù)，如藥品庫存的常規(guī)盤點(diǎn)信息、醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)記錄等。衛(wèi)生院內(nèi)部的一般性規(guī)章制度、會(huì)議紀(jì)要等，對衛(wèi)生院正常運(yùn)營有一定參考價(jià)值，但保密性要求相對較低。三、敏感信息安全管理職責(zé)（一）衛(wèi)生院管理層1.負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生院敏感信息安全管理的總體方針和策略，確保信息安全工作與衛(wèi)生院整體戰(zhàn)略目標(biāo)相一致。2.提供必要的資源支持，包括人力、物力和財(cái)力，保障敏感信息安全管理工作的有效開展。3.定期審查和批準(zhǔn)敏感信息安全管理制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，對重大信息安全事件做出決策。（二）信息安全管理部門1.負(fù)責(zé)制定和完善敏感信息安全管理制度、操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督執(zhí)行情況。2.組織開展敏感信息安全培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高全體工作人員的信息安全意識(shí)和技能。3.負(fù)責(zé)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)的安全防護(hù)工作，包括防火墻配置、入侵檢測、加密技術(shù)應(yīng)用等，定期進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。4.建立敏感信息安全監(jiān)控和審計(jì)機(jī)制，對信息系統(tǒng)的訪問、操作、數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為并進(jìn)行調(diào)查處理。5.負(fù)責(zé)制定和實(shí)施敏感信息安全應(yīng)急預(yù)案，組織應(yīng)急演練，并在發(fā)生信息安全事件時(shí)及時(shí)響應(yīng)，采取措施降低損失，配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。（三）各科室負(fù)責(zé)人1.負(fù)責(zé)本科室敏感信息安全管理工作，確保本科室工作人員了解并遵守敏感信息安全制度。2.對本科室產(chǎn)生、使用和保管的敏感信息進(jìn)行監(jiān)督和管理，定期檢查本科室信息資產(chǎn)的安全狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告并協(xié)助處理。3.配合信息安全管理部門開展本科室的信息安全培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高本科室人員的信息安全意識(shí)。（四）工作人員1.嚴(yán)格遵守敏感信息安全制度，保護(hù)敏感信息的安全，不得泄露、篡改或非法使用敏感信息。2.妥善保管個(gè)人的賬號(hào)和密碼，不得將賬號(hào)轉(zhuǎn)借他人使用，發(fā)現(xiàn)賬號(hào)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告。3.在工作中正確處理和使用敏感信息，按照規(guī)定的流程和權(quán)限進(jìn)行操作，確保信息的保密性、完整性和可用性。4.積極參加衛(wèi)生院組織的信息安全培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高自身的信息安全意識(shí)和技能。四、敏感信息的收集與錄入（一）收集原則1.遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，確保敏感信息的收集符合法律法規(guī)要求，且僅用于滿足醫(yī)療服務(wù)和管理的必要目的。2.明確告知患者收集敏感信息的目的、范圍、方式以及使用規(guī)則，取得患者的明確同意。對于法律法規(guī)規(guī)定無需取得同意的情況，應(yīng)做好相關(guān)記錄。（二）收集流程1.在患者就診過程中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求，按照規(guī)定的表格或系統(tǒng)界面要求，準(zhǔn)確收集患者的敏感信息。2.收集過程中，應(yīng)確保信息的真實(shí)性和完整性，對于必填項(xiàng)應(yīng)要求患者如實(shí)填寫或提供準(zhǔn)確信息。如發(fā)現(xiàn)患者提供的信息存在疑問，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。3.對于通過電子設(shè)備收集的信息，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。同時(shí)，應(yīng)定期對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和清理，防止數(shù)據(jù)重復(fù)或錯(cuò)誤錄入。（三）錄入要求1.信息錄入人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉信息系統(tǒng)的操作流程和數(shù)據(jù)錄入規(guī)范，確保錄入的信息準(zhǔn)確無誤。2.在錄入敏感信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照信息系統(tǒng)設(shè)定的字段和格式進(jìn)行錄入，不得擅自修改或簡化信息內(nèi)容。3.對于涉及患者隱私的敏感信息，錄入人員應(yīng)注意保護(hù)信息安全，避免在錄入過程中泄露給無關(guān)人員。五、敏感信息的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)介質(zhì)選擇1.根據(jù)敏感信息的類型和重要性，選擇合適的存儲(chǔ)介質(zhì)，如硬盤、磁帶、光盤、U盤等。對于一級(jí)敏感信息，應(yīng)采用安全性較高的存儲(chǔ)介質(zhì)，并進(jìn)行加密存儲(chǔ)。2.存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)具備良好的可靠性和穩(wěn)定性，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性。（二）存儲(chǔ)環(huán)境要求1.建立專門的信息存儲(chǔ)機(jī)房，確保機(jī)房環(huán)境安全，具備防火、防盜、防潮、防蟲、防雷等設(shè)施。2.機(jī)房應(yīng)配備溫濕度控制設(shè)備，保持適宜的溫度和濕度，防止因環(huán)境因素導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞。3.對機(jī)房的電力供應(yīng)進(jìn)行保障，配備不間斷電源（UPS），防止因停電造成數(shù)據(jù)丟失。（三）存儲(chǔ)安全措施1.對存儲(chǔ)的敏感信息進(jìn)行分類存儲(chǔ)，不同級(jí)別的敏感信息應(yīng)分開存儲(chǔ)，并設(shè)置相應(yīng)的訪問權(quán)限。2.采用加密技術(shù)對敏感信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)過程中的保密性。加密密鑰應(yīng)妥善保管，嚴(yán)格控制訪問權(quán)限。3.定期對存儲(chǔ)的敏感信息進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行加密處理，并定期進(jìn)行恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。（四）存儲(chǔ)介質(zhì)管理1.建立存儲(chǔ)介質(zhì)使用登記制度，記錄存儲(chǔ)介質(zhì)的領(lǐng)取、使用、歸還等情況，確保存儲(chǔ)介質(zhì)的使用可追溯。2.對于不再使用或報(bào)廢的存儲(chǔ)介質(zhì)，應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)清除或銷毀處理，防止敏感信息泄露。數(shù)據(jù)清除應(yīng)采用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)無法恢復(fù)。六、敏感信息的訪問與使用（一）訪問權(quán)限管理1.根據(jù)工作人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，設(shè)定不同的敏感信息訪問權(quán)限，確保工作人員僅能訪問其工作所需的敏感信息。2.訪問權(quán)限應(yīng)遵循最小化原則，嚴(yán)格控制對敏感信息的訪問范圍。對于一級(jí)敏感信息，只有經(jīng)過授權(quán)的特定人員才能訪問。3.定期對工作人員的訪問權(quán)限進(jìn)行審查和調(diào)整，確保權(quán)限與工作職責(zé)相匹配。當(dāng)工作人員崗位變動(dòng)或離職時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整其訪問權(quán)限。（二）訪問流程1.工作人員需要訪問敏感信息時(shí)，應(yīng)通過合法的身份認(rèn)證方式，如用戶名和密碼、數(shù)字證書等，登錄信息系統(tǒng)。2.在訪問敏感信息前，系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行身份驗(yàn)證和權(quán)限檢查，只有具備相應(yīng)訪問權(quán)限的人員才能訪問相關(guān)信息。3.對于涉及高風(fēng)險(xiǎn)操作或訪問一級(jí)敏感信息的情況，應(yīng)進(jìn)行額外的審批流程，確保操作的合法性和必要性。（三）使用規(guī)范1.工作人員在使用敏感信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途和流程進(jìn)行操作，不得擅自擴(kuò)大使用范圍或用于其他目的。2.不得將敏感信息泄露給無關(guān)人員，不得在非工作場所談?wù)摶騻鞑ッ舾行畔ⅰＨ缧枧c外部機(jī)構(gòu)共享敏感信息，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批，并簽訂保密協(xié)議。3.在使用敏感信息過程中，如發(fā)現(xiàn)信息存在異?；蚩赡艽嬖诎踩L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告信息安全管理部門。七、敏感信息的傳輸與交換（一）傳輸安全1.在敏感信息傳輸過程中，應(yīng)采用加密技術(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行加密傳輸，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的保密性。加密算法應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.選擇安全可靠的傳輸渠道，如專用網(wǎng)絡(luò)、加密VPN等，避免通過公共網(wǎng)絡(luò)傳輸敏感信息。如因業(yè)務(wù)需要必須通過公共網(wǎng)絡(luò)傳輸，應(yīng)采取額外的安全防護(hù)措施，如數(shù)據(jù)脫敏、VPN加密等。3.對傳輸?shù)拿舾行畔⑦M(jìn)行完整性校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中未被篡改?？刹捎霉Ｋ惴ǖ燃夹g(shù)手段進(jìn)行校驗(yàn)。（二）交換管理1.與外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行敏感信息交換時(shí)，應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保敏感信息在交換過程中的安全。2.對交換的敏感信息進(jìn)行嚴(yán)格的審核和審批，確保交換的必要性和合法性。審核內(nèi)容包括信息的用途、交換對象的資質(zhì)和信譽(yù)等。3.在敏感信息交換過程中，應(yīng)采取安全的傳輸方式和存儲(chǔ)措施，確保信息的安全。交換完成后，應(yīng)對相關(guān)信息進(jìn)行清理和歸檔，防止信息殘留或泄露。八、敏感信息的共享與披露（一）共享原則1.遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，并取得患者明確同意。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，僅將敏感信息共享給為患者提供醫(yī)療服務(wù)所必需的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)，并確保共享過程中的信息安全。2.嚴(yán)格控制敏感信息的共享范圍，確保共享的信息僅與患者的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，不得用于其他無關(guān)目的。（二）共享流程1.當(dāng)需要共享敏感信息時(shí)，由相關(guān)科室提出申請，說明共享的目的、范圍、對象以及共享的敏感信息內(nèi)容。2.申請經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后，提交信息安全管理部門進(jìn)行安全評(píng)估和審批。信息安全管理部門應(yīng)審查共享的必要性、合法性以及安全措施的有效性。3.對于涉及患者隱私的敏感信息共享，應(yīng)在共享前告知患者，并取得患者的書面同意。如法律法規(guī)規(guī)定無需取得患者同意的情況，應(yīng)做好相關(guān)記錄。4.在獲得批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的安全方式進(jìn)行敏感信息共享，并對共享過程進(jìn)行記錄，包括共享的時(shí)間、內(nèi)容、對象等。（三）披露管理1.一般情況下，不得隨意披露患者的敏感信息。如因法律法規(guī)要求或司法程序需要披露敏感信息，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批，并確保披露過程的合法性和安全性。2.在披露敏感信息時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制披露的范圍和內(nèi)容，僅提供必要的信息，并對披露的信息進(jìn)行記錄和存檔。3.對于因披露敏感信息可能對患者造成影響的情況，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行溝通和解釋，保護(hù)患者的權(quán)益。九、敏感信息安全審計(jì)與監(jiān)督（一）審計(jì)機(jī)制1.建立敏感信息安全審計(jì)制度，定期對衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的訪問、操作、數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)內(nèi)容包括用戶登錄記錄、操作日志、數(shù)據(jù)訪問記錄等。2.審計(jì)人員應(yīng)具備專業(yè)的信息安全知識(shí)和技能，能夠?qū)徲?jì)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確分析和判斷。審計(jì)過程應(yīng)保持獨(dú)立性和客觀性，不受其他部門或人員的干擾。3.審計(jì)周期應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院的實(shí)際情況確定，一般為每月或每季度進(jìn)行一次全面審計(jì)。對于重要信息系統(tǒng)或關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，可適當(dāng)增加審計(jì)頻率。（二）監(jiān)督措施1.信息安全管理部門負(fù)責(zé)對衛(wèi)生院敏感信息安全制度的執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。2.定期對各科室的敏感信息安全管理工作進(jìn)行評(píng)估和考核，將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績效掛鉤，激勵(lì)各科室和工作人員積極履行信息安全職責(zé)。3.鼓勵(lì)全體工作人員對發(fā)現(xiàn)的敏感信息安全問題進(jìn)行舉報(bào)，對于舉報(bào)屬實(shí)的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，并對被舉報(bào)的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、敏感信息安全培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定敏感信息安全培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)的目標(biāo)、內(nèi)容、對象、方式和時(shí)間安排。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院的實(shí)際情況和工作人員的信息安全需求進(jìn)行制定。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、信息安全意識(shí)、信息安全技術(shù)、敏感信息管理流程等方面，確保工作人員全面了解敏感信息安全知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)方式1.采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析、模擬演練等，以提高培訓(xùn)效果。集中授課可邀請專業(yè)的信息安全專家進(jìn)行講解，在線學(xué)習(xí)可提供豐富的學(xué)習(xí)資源供工作人員自主學(xué)習(xí)。2.定期組織信息安全培訓(xùn)活動(dòng)，新入職人員應(yīng)在入職后盡快接受敏感信息安全培訓(xùn)，確保其了解并遵守敏感信息安全制度。對于關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)進(jìn)行針對性的高級(jí)培訓(xùn)，提升其信息安全管理能力。（三）教育宣傳1.通過內(nèi)部宣傳欄、郵件、短信等方式，定期開展敏感信息安全宣傳教育活動(dòng)，提高全體工作人員的信息安全意識(shí)。宣傳內(nèi)容可包括信息安全法律法規(guī)解讀、安全事件案例分析、安全防范措施等。2.在衛(wèi)生院內(nèi)部營造良好的信息安全文化氛圍，使工作人員充分認(rèn)識(shí)到敏感信息安全的重要性，自覺遵守信息安全制度。十一、敏感信息安全應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定敏感信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急響應(yīng)流程、