PAGE衛(wèi)生院婦產(chǎn)科查對(duì)制度一、總則1.目的本查對(duì)制度旨在確保衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理工作的準(zhǔn)確性和安全性，防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理、手術(shù)、用藥、輸血、檢驗(yàn)等各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的查對(duì)工作。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、查對(duì)內(nèi)容及要求（一）診療查對(duì)1.患者身份查對(duì)在辦理掛號(hào)、就診、住院手續(xù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等信息，并與患者提供的有效證件進(jìn)行核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無誤。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。同時(shí)，鼓勵(lì)患者參與身份確認(rèn)，如讓患者說出自己的姓名等信息，以進(jìn)一步核實(shí)身份。在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)通過床頭卡、手腕帶等標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。手腕帶應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室等關(guān)鍵信息，且字跡清晰、牢固。更換手腕帶時(shí)，要重新核對(duì)患者身份信息，確保準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)囑查對(duì)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，并進(jìn)行雙人核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑的內(nèi)容、劑量、用法、時(shí)間等，確保與醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑一致。每日醫(yī)囑核對(duì)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)，采用電腦醫(yī)囑與紙質(zhì)醫(yī)囑單逐一對(duì)碰的方式進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)打勾，并簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周至少組織一次醫(yī)囑大查對(duì)，對(duì)一周內(nèi)的醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.手術(shù)查對(duì)手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同對(duì)患者進(jìn)行三方核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。核對(duì)無誤后，三方應(yīng)在手術(shù)安全核查表上簽字確認(rèn)。手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)再次核對(duì)手術(shù)部位，并與麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同確認(rèn)患者身份。手術(shù)臺(tái)上的器械、敷料等物品，應(yīng)由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后分別進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)，確保數(shù)量準(zhǔn)確無誤。清點(diǎn)結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上，并由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同簽字確認(rèn)。手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)情況，并在病歷中詳細(xì)記錄手術(shù)過程及結(jié)果。麻醉醫(yī)生應(yīng)在麻醉記錄單上準(zhǔn)確記錄麻醉過程及患者的生命體征變化。護(hù)士應(yīng)按照術(shù)后護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和護(hù)理，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。（二）用藥查對(duì)1.藥品領(lǐng)取查對(duì)藥房工作人員在發(fā)放藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，確保藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，應(yīng)向領(lǐng)取藥品的護(hù)士詳細(xì)交代藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。護(hù)士領(lǐng)取藥品后，應(yīng)再次核對(duì)藥品信息，并與醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)無誤后，方可將藥品帶回科室。2.用藥前查對(duì)護(hù)士在給患者用藥前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查藥品的質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象，不得使用。對(duì)于口服藥，護(hù)士應(yīng)將藥品送至患者床邊，看著患者服下，并確認(rèn)患者已將藥物咽下。對(duì)于注射劑，護(hù)士應(yīng)在注射前再次核對(duì)患者身份和藥品信息，并向患者或家屬解釋用藥目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者或家屬的配合。3.用藥過程中查對(duì)在用藥過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的用藥反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，應(yīng)做好相關(guān)記錄，包括不良反應(yīng)的癥狀、處理措施等。對(duì)于靜脈輸液，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按照規(guī)定的時(shí)間和速度進(jìn)行輸液。在輸液過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察患者的輸液部位有無紅腫、疼痛、滲液等情況，以及患者的生命體征變化。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理，并做好記錄。4.用藥后查對(duì)用藥后，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)患者的用藥情況，包括用藥時(shí)間、劑量、用藥效果等，并做好記錄。同時(shí)，應(yīng)向患者或家屬交代用藥后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息等。對(duì)于使用后的藥品空安瓿、輸液瓶（袋）等，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行妥善保管，以便在需要時(shí)進(jìn)行核查。（三）輸血查對(duì)1.輸血申請(qǐng)查對(duì)醫(yī)生在申請(qǐng)輸血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、診斷、輸血目的、血型、血量等信息。輸血申請(qǐng)單應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生審核簽字后，方可送血庫(kù)。護(hù)士在接到輸血申請(qǐng)單后，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單上的信息，并與患者的病歷、血型檢驗(yàn)報(bào)告等進(jìn)行核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.血樣采集查對(duì)護(hù)士在采集血樣時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的身份信息，確保血樣采集的準(zhǔn)確性。血樣采集后，護(hù)士應(yīng)在血樣試管上準(zhǔn)確標(biāo)記患者的姓名、住院號(hào)、科室、血型等信息，并及時(shí)將血樣送至血庫(kù)。血庫(kù)工作人員在接收血樣時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)血樣信息，確保與輸血申請(qǐng)單一致。3.輸血前查對(duì)在輸血前，護(hù)士應(yīng)與血庫(kù)工作人員共同核對(duì)患者的血型、交叉配血結(jié)果、血袋標(biāo)簽等信息。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型、血袋編號(hào)、血量、有效期等。核對(duì)無誤后，雙方應(yīng)在輸血記錄單上簽字確認(rèn)。輸血前，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)患者的身份信息，并向患者或家屬解釋輸血的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者或家屬的配合。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋有無破損、滲漏、血液有無變色等情況，如發(fā)現(xiàn)異常，不得使用。4.輸血過程查對(duì)在輸血過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，應(yīng)做好相關(guān)記錄，包括輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸血速度、輸血過程中患者的反應(yīng)等。輸血過程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按照規(guī)定的時(shí)間和速度進(jìn)行輸血。輸血過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察患者的生命體征變化及輸血部位有無滲血、腫脹等情況。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理，并做好記錄。5.輸血后查對(duì)輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)患者的輸血情況，包括輸血時(shí)間、輸血量、輸血效果等，并做好記錄。同時(shí)，但應(yīng)保留血袋至少24小時(shí)，以備必要時(shí)進(jìn)行核查。輸血后，護(hù)士應(yīng)向患者或家屬交代輸血后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食等。同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，并做好相關(guān)記錄。（四）檢驗(yàn)檢查查對(duì)1.檢驗(yàn)申請(qǐng)查對(duì)醫(yī)生在申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查時(shí)，應(yīng)認(rèn)真填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目等信息。檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生審核簽字后，方可送檢驗(yàn)科或相關(guān)檢查科室。護(hù)士在接到檢驗(yàn)申請(qǐng)單后，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單上的信息，并與患者的病歷進(jìn)行核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.標(biāo)本采集查對(duì)護(hù)士在采集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、檢驗(yàn)項(xiàng)目。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的身份信息，確保標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性。標(biāo)本采集后，護(hù)士應(yīng)在標(biāo)本容器上準(zhǔn)確標(biāo)記患者的姓名、住院號(hào)、科室、檢驗(yàn)項(xiàng)目等信息，并及時(shí)將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科或相關(guān)檢查科室。檢驗(yàn)科或相關(guān)檢查科室工作人員在接收標(biāo)本時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)本信息，確保與檢驗(yàn)申請(qǐng)單一致。3.檢驗(yàn)報(bào)告查對(duì)護(hù)士在收到檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告上的信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果等。核對(duì)無誤后，應(yīng)及時(shí)將檢驗(yàn)報(bào)告交給醫(yī)生，并做好記錄。醫(yī)生在查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的病情進(jìn)行綜合分析，如發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果異常，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科或相關(guān)檢查科室溝通，核實(shí)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，并做好相關(guān)記錄。三、查對(duì)流程及方法（一）流程1.診療查對(duì)流程患者就診時(shí)，掛號(hào)處工作人員核對(duì)患者身份信息并掛號(hào)。醫(yī)生接診患者，詢問病史、進(jìn)行體格檢查后下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑并雙人核對(duì)。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前，再次核對(duì)患者身份及醫(yī)囑信息，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。手術(shù)患者在手術(shù)前、中、后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同進(jìn)行三方核對(duì)。診療過程中，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)核對(duì)患者身份及相關(guān)診療信息。診療結(jié)束后，護(hù)士整理病歷，核對(duì)各項(xiàng)診療記錄是否準(zhǔn)確完整。2.用藥查對(duì)流程藥房工作人員發(fā)放藥品時(shí)核對(duì)藥品信息并向護(hù)士交代用法用量等。護(hù)士領(lǐng)取藥品后再次核對(duì)藥品信息與醫(yī)囑。用藥前，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，檢查藥品質(zhì)量后給患者用藥。用藥過程中密切觀察患者反應(yīng)，做好記錄。用藥后再次核對(duì)用藥情況，交代注意事項(xiàng)。3.輸血查對(duì)流程醫(yī)生申請(qǐng)輸血，填寫輸血申請(qǐng)單，護(hù)士核對(duì)申請(qǐng)單信息后送血庫(kù)。護(hù)士采集血樣，核對(duì)患者身份后送血庫(kù)。輸血前，護(hù)士與血庫(kù)工作人員共同核對(duì)患者血型、交叉配血結(jié)果等信息。輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，做好記錄。輸血后核對(duì)輸血情況，交代注意事項(xiàng)，保留血袋。4.檢驗(yàn)檢查查對(duì)流程醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)檢查，填寫申請(qǐng)單，護(hù)士核對(duì)申請(qǐng)單信息后送相關(guān)科室。護(hù)士采集標(biāo)本，核對(duì)患者身份后送檢驗(yàn)科或相關(guān)檢查科室。護(hù)士收到檢驗(yàn)報(bào)告后核對(duì)報(bào)告信息并交給醫(yī)生。醫(yī)生查看檢驗(yàn)報(bào)告，結(jié)合病情分析，如有異常及時(shí)溝通核實(shí)。（二）方法1.直接核對(duì)法醫(yī)護(hù)人員直接將患者的身份信息、醫(yī)囑內(nèi)容、藥品信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等與相關(guān)記錄或標(biāo)識(shí)進(jìn)行逐一核對(duì)，確保信息一致。2.雙人核對(duì)法在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、藥品領(lǐng)取、輸血核對(duì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由兩名醫(yī)護(hù)人員分別進(jìn)行核對(duì)，以提高查對(duì)的準(zhǔn)確性。3.患者參與核對(duì)法鼓勵(lì)患者參與身份確認(rèn)，如讓患者說出自己的姓名、年齡等信息，以進(jìn)一步核實(shí)患者身份，增強(qiáng)查對(duì)的可靠性。4.流程追溯法通過對(duì)診療、用藥、輸血、檢驗(yàn)檢查等各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的流程進(jìn)行追溯，檢查每個(gè)環(huán)節(jié)的查對(duì)工作是否落實(shí)到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。四、查對(duì)記錄與檔案管理1.查對(duì)記錄要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真做好各項(xiàng)查對(duì)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。記錄應(yīng)包括查對(duì)的時(shí)間、內(nèi)容、核對(duì)者簽名等信息。查對(duì)記錄應(yīng)使用專用的記錄本或電子表格進(jìn)行記錄，不得隨意涂改或銷毀。如發(fā)現(xiàn)記錄有誤，應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行更正，并在更正處簽名注明日期。2.檔案管理衛(wèi)生院應(yīng)建立健全婦產(chǎn)科查對(duì)制度檔案，將查對(duì)制度、流程、記錄等相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔。檔案應(yīng)妥善保管，便于查閱和追溯。查對(duì)制度檔案應(yīng)包括制度文件、培訓(xùn)記錄、考核記錄、差錯(cuò)事故登記及處理記錄等內(nèi)容。檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行整理和更新，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。五、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生院成立婦產(chǎn)科查對(duì)制度監(jiān)督小組，由婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能部門人員組成。監(jiān)督小組定期對(duì)婦產(chǎn)科的查對(duì)工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)他人在查對(duì)工作中存在問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)提醒和糾正。同時(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)查對(duì)工作進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在查對(duì)工作中存在違規(guī)行為，可向監(jiān)督小組或相關(guān)部門反映。2.考核辦法將查對(duì)制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核體系，考核內(nèi)容包括查對(duì)記錄的完整性、準(zhǔn)確性，查對(duì)工作的落實(shí)情況，差錯(cuò)事故的發(fā)生次數(shù)等。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、未發(fā)生差錯(cuò)事故的醫(yī)護(hù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反查對(duì)制度、工作敷衍了事、導(dǎo)致差錯(cuò)事故發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員，按照衛(wèi)生院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究其責(zé)任。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃衛(wèi)生院應(yīng)制定婦產(chǎn)科查對(duì)制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括查對(duì)制度的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、查對(duì)流程及方法、典型案例分析等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例討論等多種形式