2025ESC科學聲明：慢性肢體威脅性缺血血運重建術后的抗血栓治療優(yōu)化治療，守護血管健康目錄第一章第二章第三章CLTI與血運重建背景血運重建技術概述抗血栓治療原理目錄第四章第五章第六章ESC推薦抗血栓方案證據與指南支持臨床實踐管理CLTI與血運重建背景1.定義與流行病學特征慢性肢體威脅性缺血（CLTI）是外周動脈疾?。≒AD）的最嚴重階段，以靜息痛、組織缺損（潰瘍或壞疽）及高截肢風險為特征，需多學科綜合評估。終末期外周動脈疾病CLTI在PAD患者中占比雖低但預后極差，截肢率與死亡率顯著高于其他PAD階段，尤其在糖尿病和慢性腎病人群中發(fā)病率更高。全球疾病負擔與肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟?。–KM綜合征）高度共存，遺傳易感性（如SLC8A1、PCSK9基因）與環(huán)境因素共同驅動疾病進展。危險因素關聯多節(jié)段動脈閉塞CLTI常表現為脛腓動脈和股動脈的復雜閉塞性病變，伴嚴重鈣化、纖維化斑塊及近端纖維帽，導致傳統(tǒng)腔內治療失敗率高達40%。血流動力學改變踝臂指數（ABI）≤0.4提示血流嚴重受阻，靜息痛和潰瘍形成與持續(xù)性低灌注直接相關。炎癥與代謝交互動脈粥樣硬化斑塊內炎癥反應與代謝異常（如高血糖）協同促進血管壁重構和血栓形成。微循環(huán)障礙膝下動脈病變（直徑<3mm）與中膜鈣化（Monckeberg'ssclerosis）相關，內皮功能紊亂進一步加劇組織灌注不足。病理生理機制概述臨床綜合評估需結合靜息痛、潰瘍或壞疽病史，排除靜脈/創(chuàng)傷性病因，并通過影像學（如MRI、血管造影）確認血流阻塞。WIfI分級系統(tǒng)基于傷口（Wound）、缺血（Ischemia）和足部感染（footInfection）的嚴重程度分層，指導治療決策和預后判斷。GLASS解剖分期全球肢體解剖分期系統(tǒng)量化病變復雜性（如TASCC/D級），與血運重建策略（如直接/間接重建）的選擇密切相關。010203診斷標準與分級系統(tǒng)血運重建技術概述2.通過球囊導管擴張狹窄或閉塞的動脈段，改善血流灌注，適用于短段非鈣化病變，常聯合藥物涂層球囊以減少再狹窄風險。術后需結合抗血小板治療維持血管通暢性。在球囊擴張后置入金屬或聚合物支架支撐血管壁，適用于彈性回縮明顯的病變或長段閉塞。需根據病變位置選擇裸金屬支架或覆膜支架，膝下動脈優(yōu)選柔順性好的專用支架。采用定向或旋轉切割裝置清除鈣化斑塊，尤其適用于嚴重鈣化病變。需注意遠端栓塞風險，術后需強化抗栓治療并監(jiān)測血流動力學指標。球囊血管成形術支架植入術斑塊旋切術腔內治療方法01取大隱靜脈作為移植物跨越閉塞段，建立血流通道，適用于長段股腘動脈閉塞。需精確匹配靜脈口徑與靶血管，術后需長期抗凝防止移植物血栓形成。自體靜脈旁路移植02采用聚四氟乙烯（PTFE）或滌綸材料的人工血管進行血運重建，適用于無合適自體靜脈的患者。需注意吻合口內膜增生風險，建議聯合流出道成形術改善遠期通暢率。人工血管旁路術03直接切開動脈切除增厚內膜，適用于局限性粥樣硬化斑塊。需精細縫合動脈壁防止動脈瘤形成，術后需監(jiān)測ABI變化評估血流改善情況。動脈內膜剝脫術04在剝脫術后用靜脈或生物補片擴大管腔，適用于嚴重狹窄伴鈣化的股總動脈病變。需注意補片感染風險，術后需聯合雙抗治療至少3個月。股動脈內膜剝脫聯合補片成形外科手術方法雜交技術策略外科暴露聯合腔內介入：通過有限切口暴露靶血管后行腔內治療，適用于多節(jié)段病變或解剖困難區(qū)域。典型應用包括股動脈切開逆行穿刺處理髂動脈閉塞，需嚴格無菌操作降低感染風險。序貫血運重建：先通過腔內技術解決近端病變，再行遠端旁路手術，適用于彌漫性主髂股腘動脈病變。需規(guī)劃血流重建順序，通常優(yōu)先處理流入道以保證旁路血管通暢。同期復合手術：在雜交手術室一次性完成開放手術和腔內治療，如頸動脈-鎖骨下動脈轉流聯合椎動脈支架術。要求多學科團隊協作，術中需動態(tài)評估血流動力學參數調整治療策略?？寡ㄖ委熢?.血栓形成機制血運重建術后，血管內皮完整性破壞，膠原暴露激活血小板，觸發(fā)凝血級聯反應。血管內皮損傷狹窄或支架置入后局部血流紊亂，低剪切力區(qū)域促進血小板聚集和纖維蛋白沉積。血流動力學異常慢性缺血導致組織因子釋放增多，凝血酶生成增加，同時纖溶系統(tǒng)活性相對不足。高凝狀態(tài)藥物選擇權衡需評估直接口服抗凝劑（DOACs）與傳統(tǒng)維生素K拮抗劑的出血風險差異，前者顱內出血風險降低50%但胃腸道出血風險增加。劑量調整策略根據肌酐清除率調整利伐沙班劑量（CrCl15-50ml/min時減量），嚴重腎功能不全（CrCl<15ml/min）禁用。手術類型考量腔內治療術后出血風險低于開放手術，但合并動脈穿刺部位需關注局部血腫形成。多學科評估采用HAS-BLED評分系統(tǒng)（高血壓、肝腎功能異常、卒中史等）量化出血風險，≥3分屬高風險人群。01020304出血風險平衡通過抑制血小板聚集（阿司匹林）和凝血酶生成（利伐沙班）雙重機制，保持重建血管12個月通暢率>85%。血管通暢性維持降低主要不良肢體事件（MALE）發(fā)生率，包括急性血栓形成、靶病變血運重建和截肢。缺血事件預防根據GLASS分級制定策略，Ⅱ級病變推薦氯吡格雷+阿司匹林雙抗治療，Ⅲ級病變需加用利伐沙班2.5mgbid。個體化方案術后1、3、6個月檢測D-二聚體水平變化，較基線值升高>50%提示需調整抗栓強度。動態(tài)監(jiān)測治療目標與原則ESC推薦抗血栓方案4.抗血小板單藥治療：推薦阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）作為基礎方案，優(yōu)先用于低出血風險患者。雙聯抗血小板治療（DAPT）：對于高血栓風險患者（如復雜病變或支架植入后），建議阿司匹林聯合氯吡格雷（1-3個月），需平衡缺血與出血風險?？鼓摵峡寡“逯委煟禾囟ㄈ巳海ㄈ绾喜⒎款潱┬杪撚每诜鼓帲ㄈ缋ド嘲啵┡c抗血小板藥物，但需嚴格監(jiān)測出血事件。藥物選擇與應用肌酐清除率30-50ml/min時，替格瑞洛需減量至60mgbid；CrCl<30ml/min禁用普拉格雷。利伐沙班在CrCl15-29ml/min時調整為15mgqd。腎功能分層管理體重<60kg患者建議氯吡格雷50mg/日，阿司匹林劑量可降至50mg/日。肥胖患者（BMI>35）需增加低分子肝素預防劑量25%。體重差異化給藥75歲以上患者避免使用普拉格雷，DOACs優(yōu)先選擇阿哌沙班（2.5mgbid）。雙聯抗血小板治療（DAPT）時限縮短至3-6個月。年齡相關調整CYP2C19慢代謝者應換用替格瑞洛，ABCB1變異患者需增加氯吡格雷負荷劑量至600mg。基因檢測指導劑量調整策略聯合用藥時限DAPT維持1-3個月后轉為單藥治療（優(yōu)選P2Y12抑制劑），復雜病變（如長段CTO）需延長至6個月。藥物涂層球囊術后至少3個月DAPT。標準血運重建方案近期心梗（<1年）患者需維持DAPT12個月，優(yōu)先選擇替格瑞洛+阿司匹林。合并頸動脈支架者延長至6-9個月。合并冠脈疾病策略采用1個月超短程DAPT后轉為單藥（氯吡格雷），或使用吲哚布芬（100mgbid）替代阿司匹林。出血高風險處理證據與指南支持5.該2年隨訪研究證實藥物洗脫可吸收支架（EspritBTKDRS）在膝下動脈病變中的優(yōu)越性，與經皮腔內血管成形術相比顯著提高血管通暢率（58.3%vs34.7%），且不增加截肢或死亡風險，為CLTI患者提供了新的治療選擇。LIFE-BTK試驗突破證明利伐沙班（2.5mgbid）聯合阿司匹林可降低外周血運重建后主要不良肢體和心血管事件風險達15%，尤其對慢性肢體威脅性缺血患者獲益更顯著，奠定了新型口服抗凝藥在該領域的地位。VOYAGERPAD研究延伸關鍵臨床試驗數據循證醫(yī)學證據整合抗栓方案分層證據：根據手術類型整合不同證據等級，靜脈旁路移植術后推薦維生素K拮抗劑（INR2-3）聯合阿司匹林（ⅠA），而腔內治療患者更適用氯吡格雷聯合阿司匹林（ⅠB），雜交手術則需個體化評估出血風險（ⅡaB）。生物標志物指導策略：將脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）和高敏C反應蛋白納入高風險患者篩查體系，其水平升高者需強化抗栓（如延長DAPT至6個月），該建議基于多項前瞻性隊列研究的meta分析結果。特殊人群數據整合：糖尿病合并CLTI患者抗栓方案需綜合考量腎功能（eGFR<30ml/min時調整劑量）及微循環(huán)狀態(tài)，支持利伐沙班2.5mgbid優(yōu)于華法林（證據等級ⅡbB），源自DECREASE系列研究亞組分析。指南更新要點首次明確藥物涂層器械植入后雙聯抗血小板治療（DAPT）應維持3-6個月（ⅠB），基于COCHISE試驗顯示短期DAPT不增加支架血栓風險，同時降低出血并發(fā)癥37%。抗血小板治療革新引入PRECISE-DAPT評分系統(tǒng)（≥25分視為高風險），指導高出血風險患者采用單藥抗血小板或減少抗凝強度（ⅡaB），該更新整合了EUCLID和COMPASS研究的出血預測模型。出血風險管理升級臨床實踐管理6.動態(tài)D-二聚體監(jiān)測作為血栓形成的敏感指標，術后需定期檢測D-二聚體水平，其異常升高可預警早期血栓事件，指導抗凝強度調整。血小板功能檢測通過VerifyNow或光透射聚集法評估阿司匹林/氯吡格雷反應性，識別抗血小板藥物抵抗患者，優(yōu)化雙抗治療方案。臨床評分系統(tǒng)整合結合WIfI分級和GLASS解剖分級動態(tài)評估肢體灌注狀態(tài)，量化缺血改善程度，為后續(xù)治療提供客觀依據。監(jiān)測指標體系糖尿病足患者需采用強化抗栓方案（如利伐沙班2.5mgbid聯合氯吡格雷），同時嚴格控制血糖以降低微循環(huán)障礙風險。腎功能不全者根據肌酐清除率調整直接口服抗凝劑（DOACs）劑量，嚴重腎損（CrCl<30ml/min）優(yōu)先選用低分子肝素。高齡衰弱患者平衡出血與缺血風險，推薦單藥抗血小板治療（SAPT）聯合質子泵抑制劑保護。鈣化病變術后延長雙抗療程至6個月，聯合血管活性藥物（如西洛