PAGE衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度匯編一、總則1.目的本制度匯編旨在規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及下屬各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。3.基本原則依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法開展醫(yī)療活動。質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?；颊咧辽显瓌t：尊重患者的權(quán)利和尊嚴(yán)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)?？茖W(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代管理理念和方法，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和運(yùn)行效率。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與登記制度1.設(shè)置審批申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定提交相關(guān)材料，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行籌建。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，對申請材料進(jìn)行嚴(yán)格審查，必要時進(jìn)行現(xiàn)場考察。2.登記注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。登記事項(xiàng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）、注冊資金等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照登記注冊的事項(xiàng)開展診療活動，不得擅自變更。如需變更，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更登記手續(xù)。三、人員資質(zhì)與聘用制度1.人員資質(zhì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，取得國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資格證書。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并按照規(guī)定注冊后，方可從事相應(yīng)的醫(yī)療活動。護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書，并按照規(guī)定注冊后，方可從事護(hù)理工作。2.人員聘用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，聘用工作人員。聘用合同應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括工作內(nèi)容、工作時間、薪酬待遇、社會保險、福利待遇、職業(yè)危害防護(hù)等。在試用期內(nèi)發(fā)現(xiàn)受聘人員不符合聘用條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以解除聘用合同。四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量管理組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量管理小組等。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量管理制度，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析。科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理工作，對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)。2.質(zhì)量控制措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，對醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全、有效。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理服務(wù)水平，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。五、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療風(fēng)險評估機(jī)制，對醫(yī)療活動中可能存在的風(fēng)險進(jìn)行評估和預(yù)警。定期對醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行安全檢查，確保其安全可靠。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的安全教育，提高其醫(yī)療安全意識和防范能力。2.醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛。設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛處理部門或崗位，負(fù)責(zé)接待患者投訴，調(diào)查處理醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)與患者的溝通和協(xié)商，積極化解矛盾，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序。六、藥品與醫(yī)療器械管理制度1.藥品管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全藥品管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，及時報告藥品不良反應(yīng)事件。嚴(yán)格控制藥品庫存，避免藥品積壓和過期失效。2.醫(yī)療器械管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療器械管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、使用、維修、報廢等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。加強(qiáng)醫(yī)療器械質(zhì)量管理，確保醫(yī)療器械的安全、有效。定期對醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行。七、醫(yī)院感染管理制度1.感染防控措施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行清潔、消毒和通風(fēng)換氣。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照規(guī)定分類收集、運(yùn)送、貯存和處置醫(yī)療廢物。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.感染監(jiān)測與報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，定期對醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測和分析。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定進(jìn)行報告和隔離治療。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)立即采取應(yīng)急措施，并按照規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門。八、財務(wù)管理與審計(jì)制度1.財務(wù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全財務(wù)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家財務(wù)法規(guī)和財務(wù)制度。加強(qiáng)預(yù)算管理，合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。加強(qiáng)收入管理，規(guī)范收費(fèi)行為，確保收入合法、合規(guī)。加強(qiáng)成本管理，控制成本支出，提高資金使用效益。2.內(nèi)部審計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動、內(nèi)部控制等進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。九、信息管理制度1.信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全信息管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高信息化管理水平。信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、管理、后勤等各個方面，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。加強(qiáng)信息安全管理，保障患者信息安全。2.信息統(tǒng)計(jì)與分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息統(tǒng)計(jì)制度，定期對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。利用信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理決策提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn)。十、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度1.技術(shù)準(zhǔn)入管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入管理。申請開展限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核同意后，方可開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，記錄醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。2.技術(shù)評估與監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評估，確保醫(yī)療技術(shù)安全、有效。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的監(jiān)管，對違規(guī)行為依法進(jìn)行處理。十一、醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集與運(yùn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，并使用專用包裝袋、容器和警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)及時運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，不得在科室存放過夜。運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用專用車輛，并確保車輛密閉、防滲漏、防遺撒。2.暫存與處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)