PAGE農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)所有經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)設(shè)立并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，同時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的農(nóng)村衛(wèi)生室及其工作人員。（三）基本原則1.堅持以人民為中心，保障參保人員合法權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。2.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、安全運(yùn)行。3.強(qiáng)化監(jiān)督管理，建立健全考核評價機(jī)制，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，所有從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程。2.定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保報銷政策、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，確保醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握并執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。3.建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)考核制度，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入績效考核內(nèi)容，對違反醫(yī)保規(guī)定的人員進(jìn)行相應(yīng)處罰。（二）診療服務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床路徑，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得分解住院、掛床住院、推諉病人等。2.準(zhǔn)確記錄患者基本信息、診療過程、費(fèi)用明細(xì)等，確保醫(yī)療文書書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)保報銷信息一致。3.嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍，不得超目錄范圍收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)。4.對于醫(yī)保報銷有特殊規(guī)定的病種和診療項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行申報、備案和診療，確?；颊呦硎芟鄳?yīng)的醫(yī)保待遇。（三）藥品管理1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保藥品目錄配備藥品，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的基本藥物，不得擅自采購目錄外藥品。2.建立藥品采購、驗(yàn)收、儲存、發(fā)放管理制度，確保藥品質(zhì)量安全，防止藥品積壓、過期、變質(zhì)等情況發(fā)生。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售政策，按照規(guī)定的價格銷售藥品，不得加價銷售或變相提高藥品價格。（四）費(fèi)用結(jié)算管理1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、及時。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，準(zhǔn)確計算報銷金額，不得虛報、多報醫(yī)保費(fèi)用。3.對于醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，按照規(guī)定進(jìn)行處理。三、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)管1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，成立醫(yī)保管理小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)保服務(wù)行為和基金使用情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。2.定期開展醫(yī)保自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并將整改情況上報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的審核，確保每一筆醫(yī)保費(fèi)用都符合醫(yī)保政策規(guī)定，杜絕不合理費(fèi)用支出。（二）外部監(jiān)管1.接受醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康部門的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門開展的醫(yī)保專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作。2.對于監(jiān)管部門提出的問題和整改要求，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，按時上報整改結(jié)果。3.主動接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和舉報信箱，及時處理群眾舉報的醫(yī)保違規(guī)行為。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保規(guī)定的農(nóng)村衛(wèi)生室，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，包括暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除保證金等。2.情節(jié)嚴(yán)重的，將依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任，并取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。3.對于涉嫌騙取醫(yī)?；鸬男袨?，將移交司法機(jī)關(guān)依法處理。四、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件和數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確性和及時性。（二）信息安全管理1.建立醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息系統(tǒng)操作規(guī)程，設(shè)置合理的用戶權(quán)限，定期更換密碼。3.對醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠，能夠在需要時及時恢復(fù)。（三）信息查詢與使用1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，包括個人醫(yī)保賬戶余額、報銷記錄、就診信息等。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時提供醫(yī)保相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息報表。3.不得利用醫(yī)保信息謀取私利，不得將醫(yī)保信息用于非醫(yī)保業(yè)務(wù)目的。五、醫(yī)保政策宣傳與咨詢（一）宣傳內(nèi)容1.向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和政策理解能力。2.宣傳醫(yī)?；菝裾吆歪t(yī)保扶貧政策，讓參保人員充分了解醫(yī)保在減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、助力脫貧攻堅等方面的作用。（二）宣傳方式1.在農(nóng)村衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報、擺放宣傳資料，方便參保人員隨時查閱。2.利用村廣播、微信群等渠道，定期發(fā)布醫(yī)保政策信息，擴(kuò)大宣傳覆蓋面。3.結(jié)合健康體檢、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)，向參保人員面對面宣傳醫(yī)保政策，解答疑問。（三）咨詢服務(wù)1.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)電話，安排專人負(fù)責(zé)接聽，及時解答參保人員的醫(yī)保咨詢問題。2