PAGE衛(wèi)生室農(nóng)合監(jiān)管報銷制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生室新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“農(nóng)合”）基金的監(jiān)管，規(guī)范報銷流程，確保農(nóng)合基金合理使用，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室在開展農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)過程中的基金監(jiān)管及報銷工作。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家農(nóng)合政策，確?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。2.堅持公開、公平、公正的原則，保障參合農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。3.強化內(nèi)部控制，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效益。二、監(jiān)管職責(zé)（一）衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室農(nóng)合監(jiān)管報銷工作，確保各項制度的有效執(zhí)行。2.定期組織學(xué)習(xí)農(nóng)合政策法規(guī)，提高衛(wèi)生室工作人員的業(yè)務(wù)水平。3.協(xié)調(diào)解決農(nóng)合工作中出現(xiàn)的問題，對違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理。（二）農(nóng)合報銷經(jīng)辦人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)農(nóng)合報銷資料的收集、審核、錄入及報銷款項的支付。2.嚴(yán)格按照農(nóng)合政策和報銷流程辦理業(yè)務(wù)，確保報銷信息準(zhǔn)確無誤。3.對報銷過程中發(fā)現(xiàn)的疑問及時核實，對不符合報銷規(guī)定的情況進(jìn)行解釋說明。（三）財務(wù)人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)農(nóng)合基金的財務(wù)管理，設(shè)立專戶，專款專用。2.定期對農(nóng)合基金收支情況進(jìn)行核算，編制財務(wù)報表。3.配合監(jiān)管部門做好基金審計工作，提供相關(guān)財務(wù)資料。三、報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）報銷范圍1.參合農(nóng)民在本衛(wèi)生室發(fā)生的符合農(nóng)合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。2.經(jīng)批準(zhǔn)在本衛(wèi)生室住院治療的參合農(nóng)民的醫(yī)療費用。3.按照規(guī)定享受的農(nóng)合慢性病門診補償費用。（二）報銷標(biāo)準(zhǔn)1.門診報銷一般診療費：按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。藥品費用：在農(nóng)合報銷目錄范圍內(nèi)的藥品，按照規(guī)定比例報銷。2.住院報銷起付線：根據(jù)不同級別醫(yī)院設(shè)定不同起付線標(biāo)準(zhǔn)。報銷比例：按照參合農(nóng)民就診醫(yī)院級別和費用分段設(shè)定報銷比例。封頂線：設(shè)定年度住院報銷封頂金額。3.慢性病門診報銷病種范圍：按照農(nóng)合規(guī)定的慢性病病種執(zhí)行。報銷比例：根據(jù)不同病種設(shè)定相應(yīng)報銷比例。四、報銷流程（一）門診報銷流程1.參合農(nóng)民就診時，衛(wèi)生室醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷和治療，開具門診處方。2.農(nóng)合報銷經(jīng)辦人員對處方進(jìn)行審核，確認(rèn)符合報銷規(guī)定后，收取參合農(nóng)民個人應(yīng)承擔(dān)的費用。3.經(jīng)辦人員將報銷信息錄入農(nóng)合系統(tǒng)，打印報銷憑證交參合農(nóng)民簽字確認(rèn)。4.定期將門診報銷資料整理歸檔，報送上級農(nóng)合管理部門審核結(jié)算。（二）住院報銷流程1.參合農(nóng)民因病情需要住院治療，由本衛(wèi)生室出具轉(zhuǎn)診證明（如需轉(zhuǎn)診）。2.患者在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，預(yù)交一定金額的住院押金。3.住院期間，醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行診療，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由醫(yī)院與農(nóng)合結(jié)算。4.患者出院時，結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)的費用，醫(yī)院出具住院費用清單和結(jié)算發(fā)票。5.參合農(nóng)民將住院費用清單、結(jié)算發(fā)票、轉(zhuǎn)診證明等資料交回本衛(wèi)生室。6.農(nóng)合報銷經(jīng)辦人員對資料進(jìn)行審核，無誤后錄入農(nóng)合系統(tǒng)，計算報銷金額。7.報銷金額經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人審核后，支付給參合農(nóng)民。（三）慢性病門診報銷流程1.參合農(nóng)民患有慢性病，需先到指定醫(yī)院進(jìn)行鑒定，確定為慢性病病種后，辦理慢性病就診證。2.患者持慢性病就診證在本衛(wèi)生室就診，醫(yī)生開具門診處方。3.農(nóng)合報銷經(jīng)辦人員審核處方及相關(guān)資料，按照規(guī)定比例計算報銷金額。4.報銷金額經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人審核后，支付給參合農(nóng)民。五、基金監(jiān)管措施（一）內(nèi)部監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部審核制度，對報銷資料進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保報銷信息真實、準(zhǔn)確、完整。2.定期對農(nóng)合基金收支情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.加強對衛(wèi)生室工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其責(zé)任意識和業(yè)務(wù)水平。（二）信息公開1.在衛(wèi)生室顯著位置公示農(nóng)合政策、報銷流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷結(jié)果等信息，方便參合農(nóng)民查詢。2.定期公布農(nóng)合基金收支情況，接受參合農(nóng)民和社會監(jiān)督。（三）上級監(jiān)管1.積極配合上級農(nóng)合管理部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。2.對上級部門提出的整改意見，及時落實整改措施，確保農(nóng)合基金安全規(guī)范使用。六、違規(guī)處理（一）對參合農(nóng)民的違規(guī)處理1.參合農(nóng)民有下列行為之一的，取消當(dāng)次報銷資格，并追回已報銷費用：偽造、涂改醫(yī)療費用票據(jù)、病歷等報銷資料的。冒名頂替就醫(yī)的。其他違反農(nóng)合規(guī)定騙取報銷的行為。2.對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的參合農(nóng)民，按照相關(guān)規(guī)定暫停其農(nóng)合待遇。（二）對衛(wèi)生室工作人員的違規(guī)處理1.衛(wèi)生室工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究責(zé)任：審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致不符合報銷規(guī)定的費用予以報銷的。弄虛作假，騙取農(nóng)合基金的。泄露參合農(nóng)民個人信息的。其他違反農(nóng)合監(jiān)管報銷制度的行為。2.