PAGE衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)自查工作制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本執(zhí)業(yè)自查工作制度。本制度旨在通過定期、全面的自查，及時發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院在執(zhí)業(yè)過程中存在的問題，并采取有效措施加以整改，確保衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范運行，為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員等。涵蓋衛(wèi)生院的醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗、放射、預防保健等各個業(yè)務科室及相關職能部門。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《醫(yī)療質量管理辦法》等法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準、規(guī)范制定。這些法律法規(guī)和行業(yè)標準是衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)的基本準則，本制度旨在確保衛(wèi)生院的各項工作嚴格遵循其要求，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。二、自查組織與人員1.自查領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各業(yè)務科室負責人為成員的執(zhí)業(yè)自查領導小組。領導小組負責全面領導和組織衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)自查工作，制定自查計劃，審定自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.自查工作小組各業(yè)務科室成立自查工作小組，由科室負責人擔任組長，成員包括本科室的醫(yī)護人員。自查工作小組負責具體實施本科室的執(zhí)業(yè)自查工作，按照自查標準進行詳細檢查，記錄存在的問題，并提出整改建議。3.人員職責院長職責：全面負責衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)自查工作的領導，確保自查工作的順利開展；對自查結果進行審核，做出決策，推動整改措施的落實；協(xié)調與上級主管部門及相關部門的溝通，保障自查工作符合外部要求。業(yè)務科室負責人職責：組織本科室自查工作小組開展自查活動，指導小組成員正確執(zhí)行自查標準；對本科室自查結果進行匯總分析，提出初步整改意見；配合衛(wèi)生院自查領導小組對本科室問題進行整改落實。醫(yī)護人員職責：認真參與本科室的自查工作，如實提供相關信息和資料；按照自查標準對本科室的醫(yī)療行為、醫(yī)療文書、設備設施等進行細致檢查；積極配合整改工作，落實整改措施，提高本科室執(zhí)業(yè)水平。三、自查內(nèi)容與標準1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)許可證：檢查衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)，登記事項是否與實際情況相符，包括名稱、地址、法定代表人、診療科目、床位等。診療科目核定：核實衛(wèi)生院開展的診療科目是否與執(zhí)業(yè)許可證核準的科目一致，不得超范圍執(zhí)業(yè)。嚴禁未經(jīng)核準擅自開展新的診療科目或超出登記范圍從事診療活動。校驗情況：查看衛(wèi)生院是否按照規(guī)定及時辦理執(zhí)業(yè)許可證校驗手續(xù)，校驗結果是否合格。確保衛(wèi)生院持續(xù)符合醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)要求，合法開展醫(yī)療服務。2.人員資質與執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)護人員資質：檢查醫(yī)護人員是否具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊證書，證書是否在有效期內(nèi)。確保從事醫(yī)療工作的人員具備合法的從業(yè)資格，嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。執(zhí)業(yè)注冊情況：核實醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)注冊地點是否為本衛(wèi)生院，是否存在多點執(zhí)業(yè)未按規(guī)定辦理相關手續(xù)的情況。保證醫(yī)護人員在本衛(wèi)生院合法執(zhí)業(yè)，遵守執(zhí)業(yè)注冊管理規(guī)定。人員配備：根據(jù)衛(wèi)生院的規(guī)模、功能和服務需求，檢查人員配備是否符合要求。包括各類專業(yè)技術人員的數(shù)量、職稱結構等是否合理，是否滿足臨床診療和公共衛(wèi)生服務工作的需要。3.醫(yī)療質量管理醫(yī)療核心制度執(zhí)行：檢查首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術安全核查制度、新技術和新項目準入制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。確保醫(yī)療行為規(guī)范，保障醫(yī)療質量和安全。病歷質量：抽查病歷書寫是否規(guī)范，包括病歷的完整性、準確性、及時性，診斷與治療的合理性，醫(yī)囑的規(guī)范性等。病歷是醫(yī)療過程的重要記錄，高質量的病歷對于疾病診斷、治療和醫(yī)療糾紛處理具有重要意義。醫(yī)療安全管理：查看醫(yī)療安全管理制度的落實情況，如醫(yī)療風險評估、醫(yī)療安全不良事件報告與處理、患者身份識別與查對、手術安全管理、輸血安全管理等。加強醫(yī)療安全管理，預防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療技術臨床應用管理：檢查衛(wèi)生院開展的醫(yī)療技術是否符合相關規(guī)定，是否經(jīng)過審批備案。嚴禁違規(guī)開展限制類醫(yī)療技術，確保醫(yī)療技術臨床應用安全、有效。4.護理管理護理人員配備：檢查護理人員數(shù)量是否滿足臨床護理工作需要，護理人員的資質和崗位設置是否合理。保證護理工作的正常開展，確保護理質量。護理質量管理：查看護理質量管理制度的執(zhí)行情況，包括基礎護理、?？谱o理、護理文書書寫、護理安全管理等。加強護理質量管理，提高護理服務水平，保障患者護理安全。護理操作規(guī)范：檢查護理人員的護理操作是否符合規(guī)范要求，如靜脈輸液、注射、換藥、導尿等操作的流程和技術標準。確保護理操作的準確性和安全性，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。5.藥劑管理藥品購進與驗收：檢查藥品購進渠道是否合法，是否從具有合法資質的藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)購進藥品。藥品驗收記錄是否完整，包括藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)等信息。確保藥品質量安全，防止假劣藥品流入衛(wèi)生院。藥品儲存與養(yǎng)護：查看藥品儲存條件是否符合要求，藥品分類存放是否合理，溫濕度記錄是否完整。藥品養(yǎng)護措施是否落實，定期檢查藥品質量，防止藥品變質、損壞。藥品調劑與使用：檢查藥品調劑過程是否規(guī)范，藥師是否嚴格執(zhí)行處方審核、調配、核對等制度。藥品使用是否合理，有無濫用、超劑量使用等情況。確?；颊哂盟幇踩⒂行?、合理。特殊藥品管理：對于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品，檢查其管理制度是否健全，儲存、保管、使用、銷毀等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。特殊藥品管理關系到患者的健康和社會安全，必須嚴格規(guī)范。6.醫(yī)療器械管理醫(yī)療器械購進與驗收：檢查醫(yī)療器械購進渠道是否合法，是否從具有合法資質的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)購進。醫(yī)療器械驗收記錄是否完整，包括產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)許可證號、產(chǎn)品注冊證號、有效期等信息。確保醫(yī)療器械質量合格，來源合法。醫(yī)療器械使用與維護：查看醫(yī)療器械使用管理制度是否落實，操作人員是否經(jīng)過培訓，是否按照操作規(guī)程使用。醫(yī)療器械維護保養(yǎng)記錄是否完整，定期對醫(yī)療器械進行檢查、維修、校準，確保其正常運行。醫(yī)療器械消毒與滅菌：對于需要消毒或滅菌的醫(yī)療器械，檢查消毒滅菌方法是否正確，消毒滅菌效果監(jiān)測是否合格。防止交叉感染，保障患者使用醫(yī)療器械的安全。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測：建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度，檢查是否及時收集、報告醫(yī)療器械不良事件，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析、評估，采取有效的風險控制措施。及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療器械潛在風險，保障患者健康。7.醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理制度：檢查醫(yī)院感染管理制度是否健全，是否明確各部門、各崗位在醫(yī)院感染管理工作中的職責。醫(yī)院感染管理組織是否定期開展工作，制定并實施醫(yī)院感染防控計劃。消毒隔離措施：查看醫(yī)療機構的消毒隔離制度執(zhí)行情況，包括病房、手術室、產(chǎn)房、供應室等重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的消毒措施是否落實。嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)療廢物管理：檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存、處置等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，醫(yī)療廢物登記記錄是否完整。醫(yī)療廢物含有大量有害物質，必須嚴格管理，防止污染環(huán)境和傳播疾病。醫(yī)務人員職業(yè)防護：查看醫(yī)務人員職業(yè)防護措施是否落實，如防護用品的配備、使用，職業(yè)暴露后的處理等。保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康，減少職業(yè)暴露風險。8.公共衛(wèi)生服務管理基本公共衛(wèi)生服務項目實施：檢查國家基本公共衛(wèi)生服務項目的開展情況，包括居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管等項目。確?；竟残l(wèi)生服務項目落實到位，提高居民健康水平。服務質量與效果：評估基本公共衛(wèi)生服務的質量和效果，如居民健康檔案的真實性、完整性，健康教育的針對性、有效性，預防接種的及時性、準確性等。通過定期考核和評估，不斷改進公共衛(wèi)生服務質量。項目資金管理：查看基本公共衛(wèi)生服務項目資金的使用情況，是否?？顚Ｓ茫Y金撥付、使用、核算等是否規(guī)范。確保項目資金合理使用，提高資金效益。四、自查周期與方式1.自查周期衛(wèi)生院實行定期自查制度，每月開展一次科室自查，每季度開展一次全院綜合性自查。對于新開展的診療科目、新技術新項目、新購進的大型設備等，在投入使用前應進行專項自查。2.自查方式科室自查：各業(yè)務科室自查工作小組按照自查標準，對本科室的工作進行全面自查，填寫自查記錄表，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，提出初步整改意見，并形成本科室自查報告。全院綜合性自查：自查領導小組組織各業(yè)務科室負責人及相關職能部門人員，按照統(tǒng)一的自查標準，對全院各科室進行交叉檢查。檢查結束后，召開自查總結會議，匯總自查情況，分析存在的問題，提出整改要求和措施。專項檢查：根據(jù)衛(wèi)生院工作需要或上級部門要求，針對特定的項目或領域開展專項自查。如醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)療質量提升專項檢查、醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棛z查等。專項檢查由相關職能部門牽頭組織，制定專項檢查方案，明確檢查內(nèi)容和方法，確保檢查工作的針對性和有效性。五、自查結果處理1.問題記錄與匯總各科室自查工作小組和全院綜合性自查工作結束后，對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄。將問題按照科室、類別進行分類匯總，形成自查問題清單。自查問題清單應包括問題描述、問題所在科室、問題發(fā)現(xiàn)時間、問題嚴重程度等信息，以便全面掌握衛(wèi)生院存在的問題。2.原因分析針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關人員進行原因分析。從管理制度、人員培訓、設備設施、工作流程等方面查找問題產(chǎn)生的根源，明確是由于制度不完善、執(zhí)行不力，還是人員業(yè)務水平不足、設備老化等原因導致的問題。通過深入分析原因，為制定有效的整改措施提供依據(jù)。3.整改措施制定根據(jù)問題原因分析結果，制定切實可行的整改措施。整改措施應明確責任部門、責任人、整改期限和整改目標。對于能夠立即整改的問題，要求責任部門立即采取措施進行整改；對于需要一定時間和資源才能整改的問題，要制定詳細的整改計劃，分階段推進整改工作。整改措施應具有可操作性和可衡量性，確保整改工作能夠取得實效。4.整改落實與跟蹤責任部門按照整改措施認真組織整改落實工作。整改過程中，要定期向自查領導小組匯報整改進展情況。自查領導小組對整改工作進行跟蹤檢查督，及時發(fā)現(xiàn)整改過程中存在的問題，協(xié)調解決整改工作中的困難。對于整改不力的部門和責任人，要進行嚴肅批評教育，責令限期整改到位。5.效果評估整改期限結束后，對整改效果進行評估。通過復查相關科室的工作情況、檢查整改措施的落實情況以及收集患者和員工的反饋意見等方式，評估整改是否達到預期目標。如果整改效果未達到要求，要重新分析原因，調整整改措施，繼續(xù)進行整改，直至問題得到徹底解決。6.持續(xù)改進將自查及整改過程中發(fā)現(xiàn)的問題和采取的措施進行總結分析，納入衛(wèi)生院的質量管理體系。針對存在的共性問題，完善相關管理制度和工作流程，加強人員培訓，提高設備設施水平，不斷改進衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)管理水平，形成持續(xù)改進的長效機制。六、資料管理與存檔1.自查資料收集在每次自查工作過程中，各科室和相關部門要及時收集與自查工作相關的各類資料，包括自查記錄表、整改措施、整改報告、培訓記錄、會議紀要、文件資料等。確保自查資料的完整性和準確性，為后續(xù)的分析總結和存檔工作提供基礎。2.資料整理與分類對收集到的自查資料進行整理和分類。按照自查內(nèi)容的不同類別，如醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格、人員資質與執(zhí)業(yè)注冊、醫(yī)療質量管理等，將資料分別歸類存放。對于同一類別的資料，按照時間順序或其他邏輯順序進行排列，便于查找和查閱。3.存檔要求自查資料應進行妥善存檔，保存期限按照國家相關規(guī)定執(zhí)行。存檔資料應采用紙質和電子兩種形式保存，確保資料的安全性和可追溯性。紙質資料應裝訂成冊，注明資料名稱、年度、月份等信息，并加蓋單位公章。電子資料應進行備份，存儲在安全可靠的存儲設備上，并建立相應的索引目錄，方便快速檢索和查