PAGE衛(wèi)生院危險源監(jiān)控制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院危險源監(jiān)控管理，預(yù)防和減少各類安全事故的發(fā)生，保障醫(yī)療工作的正常開展，維護患者、醫(yī)護人員及其他人員的生命財產(chǎn)安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有區(qū)域、設(shè)施設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療廢物以及人員活動等可能存在危險源的場所和活動。（三）依據(jù)法律法規(guī)及行業(yè)標準1.法律法規(guī)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.行業(yè)標準《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》《醫(yī)用電氣設(shè)備安全通用要求》等相關(guān)行業(yè)標準。（四）危險源定義與分類1.危險源定義：可能導(dǎo)致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或其組合。2.危險源分類物理性危險源：如電氣設(shè)備漏電、輻射源、噪聲源、高溫、低溫、高壓、低壓、易燃易爆氣體、易燃易爆液體、易燃易爆固體、粉塵、銳利器械等?；瘜W(xué)性危險源：如有毒化學(xué)品、易燃易爆化學(xué)品、放射性化學(xué)品、腐蝕性化學(xué)品等。生物性危險源：如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等致病微生物。心理、生理性危險源：如工作強度過大、工作時間過長、精神壓力過大、人機工效學(xué)問題等。行為性危險源：如違反操作規(guī)程、違規(guī)作業(yè)、酒后上崗、疲勞作業(yè)等。其他危險源：如自然災(zāi)害、建筑物結(jié)構(gòu)安全隱患、電梯故障等。二、監(jiān)控職責(zé)分工（一）衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.全面負責(zé)衛(wèi)生院危險源監(jiān)控管理工作的決策和領(lǐng)導(dǎo)。2.定期召開會議，研究解決危險源監(jiān)控管理工作中的重大問題。3.組織制定和修訂危險源監(jiān)控制度、應(yīng)急預(yù)案等。（二）各科室負責(zé)人1.負責(zé)本科室危險源的日常監(jiān)控和管理工作。2.組織本科室人員學(xué)習(xí)危險源監(jiān)控管理相關(guān)知識和技能。3.定期向衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組報告本科室危險源監(jiān)控管理情況。（三）安全管理部門1.負責(zé)制定危險源監(jiān)控計劃，并組織實施。2.定期對衛(wèi)生院危險源進行巡查、檢查和評估。3.建立危險源監(jiān)控檔案，記錄危險源的識別、評估、監(jiān)控措施及整改情況等。4.協(xié)調(diào)各科室之間的危險源監(jiān)控管理工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。（四）醫(yī)護人員1.嚴格遵守操作規(guī)程，正確使用醫(yī)療設(shè)備和藥品，避免因操作不當(dāng)引發(fā)危險源。2.發(fā)現(xiàn)身邊的危險源及時報告，并采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。3.積極參與衛(wèi)生院組織的危險源監(jiān)控管理培訓(xùn)和教育活動，提高自身的安全意識和應(yīng)急處理能力。（五）后勤保障人員1.負責(zé)對衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備、水電暖等進行日常維護和保養(yǎng)，確保其安全運行。2.及時清理醫(yī)療廢物和生活垃圾，防止環(huán)境污染。3.配合安全管理部門做好其他與危險源監(jiān)控管理相關(guān)的工作。三、危險源識別與評估（一）識別方法1.現(xiàn)場觀察法：安全管理部門及各科室負責(zé)人定期對衛(wèi)生院各區(qū)域進行現(xiàn)場觀察，識別可能存在的危險源。2.工作危害分析法（JHA）：針對具體的工作任務(wù)，分析每個步驟可能存在的危險源。3.安全檢查表法（SCL）：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準和衛(wèi)生院實際情況，制定安全檢查表，對設(shè)施設(shè)備、工藝流程等進行檢查，識別危險源。4.故障模式與影響分析（FMEA）：對醫(yī)療設(shè)備、藥品等進行故障模式與影響分析，識別可能導(dǎo)致危險的因素。（二）識別周期1.新入職員工在入職培訓(xùn)時進行危險源識別培訓(xùn)，并對所在崗位進行危險源識別。2.每年組織一次全面的危險源識別工作，對衛(wèi)生院內(nèi)所有區(qū)域、設(shè)施設(shè)備、活動等進行重新識別。3.在衛(wèi)生院進行新建、改建、擴建項目，引進新設(shè)備、新技術(shù)、新材料，或發(fā)生重大安全事故后，及時進行危險源識別。（三）評估方法1.風(fēng)險矩陣法：根據(jù)危險源發(fā)生的可能性和后果嚴重程度，通過風(fēng)險矩陣進行評估，確定風(fēng)險等級。2.作業(yè)條件危險性評價法（LEC）：對危險源的發(fā)生可能性（L）、人員暴露于危險環(huán)境中的頻繁程度（E）、一旦發(fā)生事故可能造成的后果（C）進行評價，計算風(fēng)險值（D），確定風(fēng)險等級。（四）評估周期與危險源識別周期同步，每年進行一次全面的危險源評估，對新識別出的危險源及時進行評估。（五）風(fēng)險等級劃分根據(jù)評估結(jié)果，將風(fēng)險等級劃分為重大風(fēng)險、較大風(fēng)險、一般風(fēng)險和低風(fēng)險四個等級。1.重大風(fēng)險：風(fēng)險值D≥320，發(fā)生事故的可能性很大，且一旦發(fā)生事故將造成極其嚴重的后果，如可能導(dǎo)致多人死亡、重大財產(chǎn)損失等。2.較大風(fēng)險：160≤D＜320，發(fā)生事故的可能性較大，且一旦發(fā)生事故將造成嚴重的后果，如可能導(dǎo)致人員重傷殘疾、較大財產(chǎn)損失等。3.一般風(fēng)險：70≤D＜160，發(fā)生事故的可能性一般，且一旦發(fā)生事故將造成一定的后果，如可能導(dǎo)致人員輕傷、一定財產(chǎn)損失等。4.低風(fēng)險：D＜70，發(fā)生事故的可能性較小，且一旦發(fā)生事故造成的后果較輕。四、監(jiān)控措施與要求（一）物理性危險源監(jiān)控1.電氣設(shè)備定期對電氣設(shè)備進行檢查、維護和保養(yǎng)，確保其絕緣性能良好，接地可靠。安裝漏電保護裝置，對電氣線路進行定期巡查，及時發(fā)現(xiàn)和排除電氣故障。嚴禁私拉亂接電線，嚴禁使用不合格的電氣設(shè)備。2.輻射源對放射科等使用輻射源的科室，嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和標準進行管理。為工作人員配備個人劑量監(jiān)測儀，定期進行劑量監(jiān)測。對輻射源設(shè)備進行定期檢查和維護，確保其性能穩(wěn)定，防護設(shè)施完好。3.噪聲源對噪聲較大的設(shè)備，如空壓機、發(fā)電機等，采取有效的降噪措施，如安裝消聲器、減震墊等。合理安排工作人員的工作時間，避免長時間暴露在高噪聲環(huán)境中。為工作人員配備耳塞、耳罩等個人防護用品。4.高溫、低溫、高壓、低壓環(huán)境對存在高溫、低溫、高壓、低壓環(huán)境的區(qū)域，設(shè)置明顯的警示標識。為工作人員配備相應(yīng)的防護用品，如高溫防護服、防寒服、高壓防護用具等。定期對相關(guān)設(shè)備和環(huán)境進行檢查和監(jiān)測，確保其安全運行。5.易燃易爆氣體、液體、固體及粉塵對易燃易爆氣體、液體、固體及粉塵的儲存、使用場所，嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行管理。安裝可燃氣體報警裝置、通風(fēng)設(shè)備等，確保通風(fēng)良好，防止易燃易爆物質(zhì)積聚。嚴禁在易燃易爆場所吸煙、明火作業(yè)，如需動火作業(yè)，必須辦理動火審批手續(xù)，并采取相應(yīng)的防火、防爆措施。6.銳利器械醫(yī)護人員在使用銳利器械時必須嚴格遵守操作規(guī)程，小心謹慎，避免刺傷。使用后的銳利器械應(yīng)及時放入利器盒中，嚴禁徒手回收。利器盒應(yīng)定期更換，按照醫(yī)療廢物進行處理。（二）化學(xué)性危險源監(jiān)控1.有毒化學(xué)品對有毒化學(xué)品的采購、儲存、使用、廢棄處置等環(huán)節(jié)進行嚴格管理，建立臺賬。有毒化學(xué)品應(yīng)儲存在專用的倉庫內(nèi)，設(shè)置明顯的警示標識，實行雙人雙鎖管理。使用有毒化學(xué)品時，必須佩戴相應(yīng)的防護用品，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。廢棄的有毒化學(xué)品應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行無害化處理，嚴禁隨意丟棄。2.易燃易爆化學(xué)品易燃易爆化學(xué)品的管理要求與易燃易爆氣體、液體、固體及粉塵類似，應(yīng)嚴格遵守相關(guān)規(guī)定。加強對易燃易爆化學(xué)品儲存場所的防火、防爆、防雷、防靜電等措施的檢查和維護。3.放射性化學(xué)品放射性化學(xué)品的管理參照輻射源管理要求，嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和標準進行。確保放射性化學(xué)品的儲存、使用場所符合防護要求，防止放射性污染。（三）生物性危險源監(jiān)控1.致病微生物加強對醫(yī)院感染的防控工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)護人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后等必須洗手或使用手消毒劑。對診療器械、物品等進行嚴格的清洗、消毒、滅菌處理。定期對環(huán)境進行清潔和消毒，加強對醫(yī)療廢物的管理，防止致病微生物傳播。2.實驗室生物安全對檢驗科、病理科等實驗室，嚴格按照實驗室生物安全相關(guān)規(guī)定進行管理。實驗室應(yīng)配備必要的生物安全防護設(shè)備，如生物安全柜、通風(fēng)設(shè)備等。工作人員進入實驗室必須穿戴工作服、口罩、手套等防護用品，嚴格遵守操作規(guī)程。對實驗室產(chǎn)生的廢棄物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物進行分類收集、處理，防止生物污染。（四）心理、生理性危險源監(jiān)控1.工作強度與時間合理安排工作人員的工作強度和工作時間，避免過度勞累。根據(jù)工作任務(wù)和人員情況，科學(xué)排班，確保工作人員有足夠的休息時間。關(guān)注工作人員的身心健康，定期組織開展心理健康教育和疏導(dǎo)活動。2.精神壓力加強對工作人員的職業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)能力和應(yīng)對壓力的能力。建立良好的溝通機制，及時了解工作人員的工作和生活情況，幫助解決實際困難。營造積極向上的工作氛圍，減輕工作人員的精神壓力。3.人機工效學(xué)問題對工作場所的設(shè)施設(shè)備進行合理布局，確保符合人機工效學(xué)原理。為工作人員配備合適的辦公桌椅、醫(yī)療設(shè)備操作臺面等，調(diào)整好高度和角度，減少疲勞和損傷。定期對工作場所進行評估和改進，優(yōu)化工作環(huán)境。（五）行為性危險源監(jiān)控1.操作規(guī)程執(zhí)行加強對工作人員操作規(guī)程的培訓(xùn)和教育，確保其熟悉并嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。在工作場所張貼操作規(guī)程和警示標識，提醒工作人員遵守規(guī)定。定期對工作人員的操作行為進行檢查和監(jiān)督，及時糾正違規(guī)行為。2.違規(guī)作業(yè)嚴禁工作人員進行違規(guī)作業(yè)，如未經(jīng)許可擅自離崗、串崗、酒后上崗、疲勞作業(yè)等。對違規(guī)作業(yè)行為進行嚴肅處理，同時分析原因，采取措施加以防范。3.其他行為性風(fēng)險加強對工作人員的安全教育，提高其安全意識，避免因疏忽大意、違規(guī)操作等行為引發(fā)安全事故。關(guān)注工作人員的行為動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和制止可能導(dǎo)致危險的行為。（六）其他危險源監(jiān)控1.自然災(zāi)害關(guān)注當(dāng)?shù)氐臍庀?、地質(zhì)等災(zāi)害預(yù)警信息，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。對衛(wèi)生院的建筑物、設(shè)施設(shè)備等進行定期檢查，確保其具備抵御自然災(zāi)害的能力。在災(zāi)害發(fā)生前，做好防范措施，如加固門窗、儲備應(yīng)急物資等；災(zāi)害發(fā)生后，及時組織搶險救災(zāi)和恢復(fù)重建工作。2.建筑物結(jié)構(gòu)安全隱患定期對衛(wèi)生院的建筑物進行結(jié)構(gòu)安全檢查，委托有資質(zhì)的機構(gòu)進行檢測評估。對發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)安全隱患及時進行整改，確保建筑物的安全使用。3.電梯故障加強對電梯的日常維護和保養(yǎng)，定期進行安全檢查和檢測。為電梯配備專業(yè)的維修人員，確保電梯出現(xiàn)故障時能夠及時維修。在電梯內(nèi)張貼安全注意事項和警示標識，提醒乘客正確使用電梯。五、監(jiān)控記錄與檔案管理（一）監(jiān)控記錄要求1.安全管理部門及各科室應(yīng)建立完善的危險源監(jiān)控記錄制度，對每次監(jiān)控的情況進行詳細記錄。2.記錄內(nèi)容應(yīng)包括監(jiān)控時間、監(jiān)控人員、監(jiān)控區(qū)域、發(fā)現(xiàn)的危險源、風(fēng)險等級、采取的監(jiān)控措施及整改情況等。3.監(jiān)控記錄應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種形式保存，確保記錄的真實性、完整性和可追溯性。（二）檔案管理1.安全管理部門負責(zé)建立危險源監(jiān)控檔案，將每次監(jiān)控記錄、評估報告、整改方案及整改結(jié)果等資料進行整理歸檔。2.危險源監(jiān)控檔案應(yīng)按照年度進行分類裝訂，妥善保管，保存期限不少于[X]年。3.在需要查閱危險源監(jiān)控檔案時，應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)，確保檔案資料的安全和保密。六、預(yù)警與應(yīng)急處置（一）預(yù)警機制1.安全管理部門應(yīng)根據(jù)危險源監(jiān)控情況，建立預(yù)警指標體系。2.當(dāng)危險源監(jiān)控數(shù)據(jù)達到預(yù)警值時，及時發(fā)出預(yù)警信息，通知相關(guān)部門和人員采取相應(yīng)的措施。3.預(yù)警信息應(yīng)包括危險源的名稱、所在位置、風(fēng)險等級、預(yù)警級別、可能產(chǎn)生的后果及應(yīng)采取的措施等。（二）預(yù)警級別劃分根據(jù)風(fēng)險等級和可能造成的危害程度，將預(yù)警級別分為紅色預(yù)警（重大風(fēng)險）、橙色預(yù)警（較大風(fēng)險）、黃色預(yù)警（一般風(fēng)險）和藍色預(yù)警（低風(fēng)險）四級。（三）應(yīng)急處置措施1.一般處置措施當(dāng)發(fā)現(xiàn)危險源時，現(xiàn)場人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，如切斷電源、停止作業(yè)、疏散人員等，防止事故擴大。及時報告科室負責(zé)人和安全管理部門，詳細說明危險源的情況和已采取的措施。2.分級應(yīng)急響應(yīng)藍色預(yù)警：由科室負責(zé)人組織現(xiàn)場處置，采取相應(yīng)的防范措施，確保風(fēng)險得到控制。黃色預(yù)警：安全管理部門應(yīng)介入，協(xié)助科室進行處置，必要時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，組織人員進行應(yīng)急救援。橙色預(yù)警：衛(wèi)生院安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即召開會議，研究制定應(yīng)急處置方案，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)各部門進行應(yīng)急救援工作。紅色預(yù)警：及時向上級主管部門和相關(guān)政府部門報告，請求支援，全力以赴進行應(yīng)急處置，最大限度地減少事故損失。3.應(yīng)急救援結(jié)束后組織對事故現(xiàn)場進行清理和恢復(fù)，對事故原因進行調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。對應(yīng)急處置過程進行評估，針對存在的問題，及時修訂應(yīng)急預(yù)案和完善危險源監(jiān)控制度。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定安全管理部門應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院實際情況和員工需求，制定年度危險源監(jiān)控管理培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)和行業(yè)標準，如安全生產(chǎn)法、消防法、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準等。2.危險源識別、評估、監(jiān)控方法和技能。3.各類危險源的特點及防范措施。4.應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處置技能。（三）培訓(xùn)對象全體員工，包括醫(yī)護人員、后勤保障人員、管理人員等。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組