PAGE衛(wèi)生室門診病歷書寫制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生室門診病歷的書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室所有醫(yī)護(hù)人員在門診診療活動(dòng)中書寫門診病歷的行為。3.基本原則門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，尊重客觀事實(shí)，如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療等情況，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。二、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質(zhì)門診病歷由具備相應(yīng)資質(zhì)的注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.書寫工具及載體門診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，保持字跡清晰、工整，不得涂改。計(jì)算機(jī)打印的門診病歷，其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與手寫病歷一致，并經(jīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫時(shí)間要求門診病歷應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。4.頁面要求門診病歷應(yīng)使用本衛(wèi)生室統(tǒng)一印制的病歷本，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫。病歷首頁應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息。三、病歷內(nèi)容書寫規(guī)范1.就診記錄一般項(xiàng)目：包括就診日期、科室、醫(yī)師姓名等。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡明扼要，準(zhǔn)確反映病情的本質(zhì)，一般不超過20個(gè)字。現(xiàn)病史：記錄患者從發(fā)病以來的健康問題及疾病的發(fā)展變化過程。內(nèi)容包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。既往史：記錄患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史：記錄患者個(gè)人的生活經(jīng)歷，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好等。女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)史和婚育史。家族史：記錄患者家族成員的健康情況，重點(diǎn)詢問與患者現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，如遺傳性疾病、傳染病等。2.體格檢查醫(yī)師應(yīng)按照系統(tǒng)、規(guī)范的順序?qū)颊哌M(jìn)行全面的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、客觀，陽性體征和重要陰性體征均應(yīng)詳細(xì)記錄。對(duì)異常體征應(yīng)描述其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、顏色、活動(dòng)度等特征。3.輔助檢查記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。應(yīng)注明檢查項(xiàng)目名稱、檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)等信息。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中，并對(duì)重要異常結(jié)果進(jìn)行分析和解釋。4.初步診斷醫(yī)師根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一時(shí)難以明確診斷的，應(yīng)記錄“待查”，并列出可能的診斷。5.處理意見治療措施：根據(jù)診斷結(jié)果，制定具體的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。應(yīng)詳細(xì)記錄藥物的名稱、劑量、用法、療程等，手術(shù)治療應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期等。醫(yī)囑：包括飲食、休息、活動(dòng)等方面的建議，以及復(fù)診時(shí)間、復(fù)診項(xiàng)目等。醫(yī)囑應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，便于患者理解和執(zhí)行。6.醫(yī)師簽名書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)在病歷末頁簽名，以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，帶教醫(yī)師應(yīng)在其簽名上方以斜線相隔進(jìn)行審核簽名。四、特殊情況病歷書寫要求1.急診病歷急診病歷書寫應(yīng)突出一個(gè)“急”字。在患者到達(dá)急診室后，應(yīng)立即進(jìn)行接診、檢查、診斷和治療，并在最短時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫。急診病歷應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、搶救過程和治療措施等。對(duì)急危重癥患者，應(yīng)在病歷首頁顯著位置標(biāo)注“急危重癥”字樣，并注明患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)等情況。2.復(fù)診病歷復(fù)診病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄患者上次就診后的病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等情況。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)復(fù)診情況調(diào)整治療方案，并在病歷中詳細(xì)記錄調(diào)整的理由和內(nèi)容。對(duì)需要進(jìn)一步檢查或治療的患者，應(yīng)明確提出檢查項(xiàng)目和治療建議。3.會(huì)診病歷當(dāng)患者病情需要會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上詳細(xì)記錄會(huì)診理由、患者病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果等信息。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀會(huì)診申請(qǐng)單和相關(guān)病歷資料，進(jìn)行會(huì)診檢查后，在會(huì)診記錄中書寫會(huì)診意見，包括對(duì)病情的分析、診斷、治療建議等。會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反饋給申請(qǐng)會(huì)診的科室和醫(yī)師。4.住院病歷因病情需要住院治療的患者，應(yīng)書寫住院病歷。住院病歷的書寫要求按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。門診醫(yī)師應(yīng)在患者住院前完成門診病歷的書寫，并將相關(guān)資料整理后交住院科室。住院科室醫(yī)師應(yīng)根據(jù)門診病歷和患者入院后的情況，及時(shí)完成住院病歷的書寫。五、病歷質(zhì)量控制1.自查制度各科室醫(yī)師應(yīng)在每日工作結(jié)束后，對(duì)當(dāng)日書寫的門診病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改和完善。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。2.上級(jí)醫(yī)師審核制度上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的門診病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等方面。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病歷首頁審核簽字處簽名，對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向下級(jí)醫(yī)師反饋，并指導(dǎo)其進(jìn)行修改。3.病歷質(zhì)量檢查小組衛(wèi)生室成立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對(duì)門診病歷進(jìn)行抽查。檢查小組應(yīng)制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并在衛(wèi)生室內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。整改后仍不符合要求的，應(yīng)按照衛(wèi)生室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。4.病歷質(zhì)量與績效考核掛鉤將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與績效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。對(duì)病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)師，扣減相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)和獎(jiǎng)金。通過建立有效的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫質(zhì)量的重視程度，促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的不斷提高。六、病歷保管與查閱1.病歷保管門診病歷由衛(wèi)生室指定專人負(fù)責(zé)保管。病歷應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行整理、裝訂，妥善存放于病歷檔案室或?qū)ｉT的病歷柜中。病歷保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。對(duì)涉及醫(yī)療糾紛等特殊情況的病歷，應(yīng)長期妥善保管。2.病歷查閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱門診病歷時(shí)，查閱人員應(yīng)填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱人員不得擅自將病歷帶出衛(wèi)生室或進(jìn)行復(fù)制、拍照等。查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)將病歷歸還保管人員，并在查閱登記本上簽字。涉及患者隱私的病歷資料，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。七、病歷保密與保護(hù)1.保密制度醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得向無關(guān)人員泄露患者的病歷信息。病歷中的內(nèi)容屬于患者的個(gè)人隱私，未經(jīng)患者本人同意，不得擅自公開或傳播。因工作需要查閱、使用病歷的人員，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作，對(duì)病歷內(nèi)容予以保密。2.病歷保護(hù)措施衛(wèi)生室應(yīng)采取必要的措施保護(hù)病歷的安全，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況的發(fā)生。病歷檔案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲等設(shè)施，確保病歷的完好保存。對(duì)電子病歷，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)備份等措施，防止數(shù)據(jù)丟失或被非法獲取。八、病歷書寫的法律責(zé)任1.法律依據(jù)門診病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，具有重要的法律意義。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任書寫規(guī)范、完整的門診病歷，并妥善保管。病歷作為醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，其真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性直接關(guān)系到醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。2.法律責(zé)任承擔(dān)如果因病歷書寫不規(guī)范、不完整或保管不善等原因?qū)е箩t(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可