PAGE手術(shù)室衛(wèi)生監(jiān)測制度一、總則1.目的手術(shù)室作為醫(yī)院開展手術(shù)治療的關(guān)鍵場所，其衛(wèi)生狀況直接關(guān)系到手術(shù)患者的安全與手術(shù)成功率。為加強(qiáng)手術(shù)室衛(wèi)生管理，規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)測工作，確保手術(shù)室環(huán)境符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有手術(shù)室及其附屬區(qū)域，包括手術(shù)間、刷手間、無菌物品存放間、麻醉準(zhǔn)備間、復(fù)蘇室等。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、衛(wèi)生監(jiān)測職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定手術(shù)室衛(wèi)生監(jiān)測計劃，并組織實(shí)施。定期對手術(shù)室衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析與評估，針對存在的問題提出改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。對手術(shù)室衛(wèi)生監(jiān)測工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保監(jiān)測工作的規(guī)范性和有效性。2.手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)組織手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行衛(wèi)生監(jiān)測制度，確保各項(xiàng)監(jiān)測工作落實(shí)到位。配合醫(yī)院感染管理部門開展衛(wèi)生監(jiān)測工作，及時反饋手術(shù)室衛(wèi)生狀況及存在的問題。組織手術(shù)室人員進(jìn)行衛(wèi)生知識培訓(xùn)，提高其對衛(wèi)生監(jiān)測工作重要性的認(rèn)識和操作技能。3.手術(shù)室護(hù)士按照衛(wèi)生監(jiān)測制度要求，負(fù)責(zé)手術(shù)室日常清潔消毒工作及各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的采樣。準(zhǔn)確記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，并及時上報給手術(shù)室護(hù)士長。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止在監(jiān)測過程中發(fā)生交叉感染。三、手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)1.空氣衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合以下要求：潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣潔凈度等級為ⅠⅢ級的手術(shù)間，細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/（30min·直徑9cm平皿）；Ⅳ級手術(shù)間，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/（30min·直徑9cm平皿）。非潔凈手術(shù)部（室），細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）?？諝庵胁坏脵z出金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等致病性微生物。2.物體表面衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)間內(nèi)各種物體表面應(yīng)保持清潔，無污垢、血跡等。物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。接觸患者的醫(yī)療器械、設(shè)備表面，如手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)等，應(yīng)進(jìn)行清潔消毒，消毒后細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2CFU/cm2。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2；外科手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。手部不得檢出金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌等致病性微生物。四、衛(wèi)生監(jiān)測內(nèi)容與方法1.空氣監(jiān)測監(jiān)測頻率：潔凈手術(shù)間每周進(jìn)行1次空氣采樣監(jiān)測；非潔凈手術(shù)間每兩周進(jìn)行1次空氣采樣監(jiān)測。新建、改建、擴(kuò)建后啟用的手術(shù)室，應(yīng)在啟用前進(jìn)行全面的空氣監(jiān)測，合格后方可投入使用。采樣方法：采用平板暴露法。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在手術(shù)間內(nèi)距地面0.81.5m、距墻面≥0.5m處放置，暴露30min后送檢培養(yǎng)。監(jiān)測指標(biāo)：細(xì)菌菌落總數(shù)及致病菌檢測。2.物體表面監(jiān)測監(jiān)測頻率：每月對手術(shù)間內(nèi)各種物體表面進(jìn)行1次采樣監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)、器械臺等與患者密切接觸的物體表面。采樣方法：用5cm×5cm滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管中送檢。監(jiān)測指標(biāo)：細(xì)菌菌落總數(shù)及致病菌檢測。3.醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測監(jiān)測頻率：每季度對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行1次采樣監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測直接接觸患者的手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生等。采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌生理鹽水的試管中送檢。監(jiān)測指標(biāo)：細(xì)菌菌落總數(shù)及致病菌檢測。4.無菌物品監(jiān)測監(jiān)測頻率：每季度對無菌物品進(jìn)行1次采樣監(jiān)測。包括無菌手術(shù)器械、敷料、注射器、輸液器等。采樣方法：按照無菌技術(shù)操作原則，從每批無菌物品中隨機(jī)抽取1件，用無菌剪刀剪去外包裝，將采樣部位暴露于無菌平皿內(nèi)，在采樣部位涂抹5次，然后將平皿送細(xì)菌室培養(yǎng)。監(jiān)測指標(biāo)：細(xì)菌菌落總數(shù)及致病菌檢測。五、衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果處理1.結(jié)果判定衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果符合本制度規(guī)定的環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為合格；不符合標(biāo)準(zhǔn)為不合格。若監(jiān)測結(jié)果檢出致病性微生物，無論菌落總數(shù)是否超標(biāo)，均判定為不合格。2.不合格處理當(dāng)監(jiān)測結(jié)果不合格時，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時通知手術(shù)室護(hù)士長，手術(shù)室護(hù)士長負(fù)責(zé)立即組織查找原因，采取有效的整改措施。針對空氣監(jiān)測不合格的手術(shù)間，應(yīng)立即停止手術(shù)，對手術(shù)間進(jìn)行全面清潔消毒，重新進(jìn)行空氣采樣監(jiān)測，合格后方可繼續(xù)使用。同時，對該手術(shù)間及周邊區(qū)域進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找可能存在的污染源。對于物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測不合格的情況，應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒措施，對相關(guān)區(qū)域和人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，再次采樣監(jiān)測，直至合格。無菌物品監(jiān)測不合格時，應(yīng)立即停止使用該批無菌物品，并對同批次其他無菌物品進(jìn)行重新檢測。對不合格原因進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。3.整改跟蹤醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對手術(shù)室衛(wèi)生監(jiān)測不合格情況的整改進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。整改完成后，再次進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果合格。同時，對整改過程及結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，并存檔備查。六、清潔消毒管理1.日常清潔消毒手術(shù)間每日手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時對手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒。先將手術(shù)床上的布類用品更換為清潔的布類，然后用濕拖把拖地，再用干拖把擦干。對手術(shù)間內(nèi)的各種設(shè)備、儀器表面，如手術(shù)床、無影燈、麻醉機(jī)等，用清潔的濕布擦拭，去除血跡、污垢等。刷手間、無菌物品存放間、麻醉準(zhǔn)備間等附屬區(qū)域，每日進(jìn)行常規(guī)清潔，保持環(huán)境整潔。地面、臺面等用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒，每日2次。每周對手術(shù)間內(nèi)的天花板、墻壁、門窗等進(jìn)行清潔，去除灰塵、污漬等。可采用濕抹布擦拭或使用吸塵器吸塵。2.終末消毒手術(shù)間連續(xù)進(jìn)行多臺手術(shù)時，在兩臺手術(shù)之間應(yīng)及時對手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒，可采用含有效氯1000mg/L的消毒劑對手術(shù)間地面、物體表面進(jìn)行擦拭消毒，對空氣采用動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)間進(jìn)行終末消毒。先將手術(shù)間內(nèi)的垃圾、廢棄物清理干凈，然后用含有效氯2000mg/L的消毒劑對手術(shù)間地面、物體表面進(jìn)行全面擦拭消毒，作用30min后，用清水擦拭干凈。對手術(shù)間內(nèi)的空氣采用紫外線燈照射消毒60min，或采用過氧化氫等消毒劑進(jìn)行噴霧消毒。對于感染性手術(shù)患者使用過的手術(shù)間，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。消毒方法應(yīng)根據(jù)病原體的種類和傳播途徑選擇合適的消毒劑和消毒方式，必要時請專業(yè)的消毒機(jī)構(gòu)進(jìn)行消毒處理。3.清潔消毒記錄手術(shù)室護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好清潔消毒記錄，記錄內(nèi)容包括清潔消毒時間、地點(diǎn)、方法、使用的消毒劑名稱及濃度、操作人員簽名等。清潔消毒記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。七、人員培訓(xùn)與防護(hù)1.人員培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門定期組織手術(shù)室人員進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)測知識和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、清潔消毒技術(shù)、無菌操作原則等。培訓(xùn)頻率為每半年1次。手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況，每月組織手術(shù)室內(nèi)部培訓(xùn)，針對衛(wèi)生監(jiān)測工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析講解，提高手術(shù)室人員的衛(wèi)生監(jiān)測意識和操作水平。新入職的手術(shù)室人員在上崗前必須接受衛(wèi)生監(jiān)測相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。2.個人防護(hù)手術(shù)室工作人員在進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)測采樣等操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿戴工作服、口罩、帽子、手套等防護(hù)用品，防止交叉感染。在對感染性手術(shù)患者使用過的手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒時