PAGE衛(wèi)生院檢驗(yàn)科備案制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科的管理，規(guī)范檢驗(yàn)工作流程，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本備案制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院檢驗(yàn)科的所有工作人員、檢驗(yàn)設(shè)備、檢驗(yàn)試劑及相關(guān)檢驗(yàn)活動(dòng)。3.依據(jù)的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《臨床檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范化管理基本要求》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等法律法規(guī)以及相關(guān)臨床檢驗(yàn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、人員備案管理1.人員資質(zhì)要求檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷和技術(shù)職稱，取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書。檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉檢驗(yàn)操作規(guī)程，掌握檢驗(yàn)儀器的使用方法和維護(hù)技能。2.人員入職備案新入職人員應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科人員入職備案表》，提交個(gè)人簡(jiǎn)歷、學(xué)歷證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等相關(guān)材料。科室負(fù)責(zé)人對(duì)新入職人員的資質(zhì)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后報(bào)衛(wèi)生院人事部門備案。3.人員培訓(xùn)備案制定年度人員培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。每次培訓(xùn)應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科人員培訓(xùn)備案表》，記錄培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)教師、培訓(xùn)時(shí)間、參加人員等信息。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)參加培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果記錄在備案表中。4.人員考核備案建立人員考核制度，定期對(duì)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核和職業(yè)道德考核。業(yè)務(wù)考核內(nèi)容包括檢驗(yàn)技能、檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性、儀器設(shè)備操作等；職業(yè)道德考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、廉潔自律等。每次考核應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科人員考核備案表》，記錄考核時(shí)間、考核內(nèi)容、考核結(jié)果等信息。5.人員變更備案工作人員因離職、調(diào)動(dòng)、退休等原因發(fā)生變更時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科人員變更備案表》，注明變更原因、變更時(shí)間等信息。報(bào)衛(wèi)生院人事部門備案，并辦理相關(guān)手續(xù)。三、設(shè)備備案管理1.設(shè)備購(gòu)置備案根據(jù)檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃。設(shè)備購(gòu)置前，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科設(shè)備購(gòu)置備案表》，詳細(xì)說(shuō)明設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、購(gòu)置理由、預(yù)算金額等信息。報(bào)衛(wèi)生院設(shè)備管理部門審核，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施購(gòu)置。2.設(shè)備驗(yàn)收備案設(shè)備到貨后，由設(shè)備管理部門、檢驗(yàn)科等相關(guān)人員組成驗(yàn)收小組進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格后，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科設(shè)備驗(yàn)收備案表》，記錄設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、購(gòu)置日期、驗(yàn)收情況等信息。驗(yàn)收不合格的設(shè)備，及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系處理，并做好記錄。3.設(shè)備校準(zhǔn)備案建立設(shè)備校準(zhǔn)制度，定期對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)。校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，校準(zhǔn)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照校準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行。每次校準(zhǔn)后，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科設(shè)備校準(zhǔn)備案表》，記錄設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格、校準(zhǔn)日期、校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)、校準(zhǔn)結(jié)果等信息。4.設(shè)備維護(hù)備案制定設(shè)備維護(hù)計(jì)劃，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。設(shè)備維護(hù)人員應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科設(shè)備維護(hù)備案表》，記錄設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格、維護(hù)日期、維護(hù)內(nèi)容、維護(hù)人員等信息。對(duì)設(shè)備出現(xiàn)的故障及時(shí)進(jìn)行維修，維修情況記錄在備案表中。5.設(shè)備報(bào)廢備案設(shè)備因損壞、老化等原因無(wú)法繼續(xù)使用時(shí)，由檢驗(yàn)科提出報(bào)廢申請(qǐng)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科設(shè)備報(bào)廢備案表》，說(shuō)明設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格、購(gòu)置日期、報(bào)廢原因等信息。報(bào)衛(wèi)生院設(shè)備管理部門審核，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進(jìn)行報(bào)廢處理，并做好相關(guān)記錄。四、試劑備案管理1.試劑采購(gòu)備案建立試劑采購(gòu)管理制度，選擇具有合法資質(zhì)的試劑供應(yīng)商。試劑采購(gòu)前，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科試劑采購(gòu)備案表》，注明試劑名稱、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、采購(gòu)廠家、采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)日期等信息。報(bào)衛(wèi)生院藥劑科審核，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施采購(gòu)。2.試劑驗(yàn)收備案試劑到貨后，由檢驗(yàn)科專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括試劑的名稱、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等。驗(yàn)收合格后，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科試劑驗(yàn)收備案表》，記錄試劑名稱、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、購(gòu)置日期、驗(yàn)收情況等信息。3.試劑儲(chǔ)存?zhèn)浒冈O(shè)立專門的試劑儲(chǔ)存庫(kù)，按照試劑的性質(zhì)和要求分類存放。建立試劑庫(kù)存管理制度，定期對(duì)試劑進(jìn)行盤點(diǎn)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科試劑庫(kù)存?zhèn)浒副怼?，記錄試劑名稱、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、入庫(kù)日期、有效期、庫(kù)存數(shù)量等信息。4.試劑使用備案檢驗(yàn)人員在使用試劑時(shí)，應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科試劑使用備案表》，注明試劑名稱、規(guī)格、型號(hào)、使用日期、使用數(shù)量、使用人等信息。嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書的要求進(jìn)行操作，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。5.試劑廢棄備案對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效的試劑進(jìn)行廢棄處理。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科試劑廢棄備案表》，記錄試劑名稱、規(guī)格、型號(hào)、廢棄日期、廢棄原因、廢棄處理方式等信息。按照環(huán)保要求進(jìn)行妥善處理，防止環(huán)境污染。五、檢驗(yàn)項(xiàng)目備案管理1.檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入備案新增檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，由檢驗(yàn)科提出申請(qǐng)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)入備案表》，說(shuō)明檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、開展理由、技術(shù)要求、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)要求、設(shè)備要求、試劑要求等信息。報(bào)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施準(zhǔn)入。2.檢驗(yàn)項(xiàng)目變更備案檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)方法、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、設(shè)備、試劑等發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目變更備案表》，詳細(xì)說(shuō)明變更內(nèi)容、變更原因、變更時(shí)間等信息。報(bào)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施變更，并做好相關(guān)記錄。3.檢驗(yàn)項(xiàng)目停用備案因技術(shù)落后、設(shè)備損壞、試劑短缺等原因需要停用檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，由檢驗(yàn)科提出申請(qǐng)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目停用備案表》，注明檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、停用原因、停用日期等信息。報(bào)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門審核，經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施停用，并向臨床科室做好解釋說(shuō)明。六、質(zhì)量控制備案管理1.室內(nèi)質(zhì)量控制備案制定室內(nèi)質(zhì)量控制計(jì)劃，定期對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。采用合適的質(zhì)量控制方法，如繪制質(zhì)量控制圖、進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。每次室內(nèi)質(zhì)量控制活動(dòng)應(yīng)填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)量控制備案表》記錄控制項(xiàng)目、控制方法、控制數(shù)據(jù)、失控情況及處理措施等信息。2.室間質(zhì)量評(píng)價(jià)備案參加上級(jí)衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。按照要求及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科室間質(zhì)量評(píng)價(jià)備案表》，記錄評(píng)價(jià)項(xiàng)目、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、評(píng)價(jià)結(jié)果、存在問題及改進(jìn)措施等信息。3.質(zhì)量改進(jìn)備案對(duì)質(zhì)量控制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定質(zhì)量改進(jìn)措施。實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施后，對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科質(zhì)量改進(jìn)備案表》，記錄改進(jìn)問題、改進(jìn)措施、改進(jìn)時(shí)間、改進(jìn)效果等信息。七、信息管理備案1.檢驗(yàn)報(bào)告管理備案建立檢驗(yàn)報(bào)告審核制度，檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)人員、審核人員簽字后發(fā)出。規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告格式和內(nèi)容，確保報(bào)告信息完整、準(zhǔn)確、清晰。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放備案表》，記錄報(bào)告日期、報(bào)告編號(hào)、患者姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、審核人員等信息。妥善保存檢驗(yàn)報(bào)告存根，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理備案建立檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理制度，確保檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的安全、完整、可追溯。定期對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)數(shù)據(jù)備份備案表》，記錄備份日期、備份內(nèi)容、備份方式等信息。對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的查詢、統(tǒng)計(jì)、分析等操作進(jìn)行記錄，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)數(shù)據(jù)使用備案表》，注明使用時(shí)間、使用人員、使用目的、使用結(jié)果等信息。3.信息系統(tǒng)管理備案加強(qiáng)檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)建設(shè)，確保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。對(duì)信息系統(tǒng)的維護(hù)、升級(jí)、故障處理等情況進(jìn)行記錄，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)維護(hù)備案表》，記錄維護(hù)日期、維護(hù)內(nèi)容、維護(hù)人員、故障原因、處理結(jié)果等信息。對(duì)信息系統(tǒng)用戶的權(quán)限設(shè)置、賬號(hào)管理等進(jìn)行備案，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)用戶備案表》，記錄用戶姓名、用戶賬號(hào)、用戶權(quán)限、開戶日期、銷戶日期等信息。八、安全管理備案1.生物安全管理備案建立生物安全管理制度，加強(qiáng)生物安全防護(hù)。對(duì)檢驗(yàn)科工作人員進(jìn)行生物安全培訓(xùn)，提高生物安全意識(shí)。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科生物安全培訓(xùn)備案表》，記錄培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員等信息。對(duì)生物樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科生物樣本管理備案表》，記錄樣本名稱、來(lái)源、數(shù)量、采集日期、運(yùn)輸方式、儲(chǔ)存條件、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果等信息。定期對(duì)生物安全設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科生物安全設(shè)施設(shè)備維護(hù)備案表》，記錄設(shè)施設(shè)備名稱、維護(hù)日期、維護(hù)內(nèi)容、維護(hù)人員等信息。2.化學(xué)安全管理備案加強(qiáng)化學(xué)試劑、化學(xué)消毒劑等化學(xué)品的管理，確保儲(chǔ)存和使用安全。對(duì)化學(xué)品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用、廢棄等環(huán)節(jié)進(jìn)行記錄，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科化學(xué)品管理備案表》，記錄化學(xué)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、采購(gòu)日期、驗(yàn)收情況、儲(chǔ)存位置、使用日期、使用數(shù)量、廢棄日期、廢棄處理方式等信息。對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的通風(fēng)、防火、防爆等安全設(shè)施進(jìn)行定期檢查維護(hù)，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科化學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全設(shè)施維護(hù)備案表》，記錄設(shè)施名稱、維護(hù)日期、維護(hù)內(nèi)容、維護(hù)人員等信息。3.消防安全管理備案制定消防安全制度，配備必要的消防設(shè)施設(shè)備。對(duì)檢驗(yàn)科工作人員進(jìn)行消防安全培訓(xùn)，提高消防安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科消防安全培訓(xùn)備案表》，記錄培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員等信息。定期對(duì)消防設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科消防設(shè)施設(shè)備維護(hù)備案表》，記錄設(shè)施設(shè)備名稱、維護(hù)日期、維護(hù)內(nèi)容、維護(hù)人員等信息。制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練備案表》，記錄演練時(shí)間、演練內(nèi)容、演練參與人員、演練效果等信息。九、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督檢查檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人定期對(duì)本科室的工作進(jìn)行自查，檢查內(nèi)容包括人員資質(zhì)、設(shè)備運(yùn)行、試劑管理、檢驗(yàn)質(zhì)量、信息管理、安全管理等方面。填寫《衛(wèi)生院檢驗(yàn)科內(nèi)部監(jiān)督檢查備案表》，記錄檢查時(shí)間、檢查人員、檢查內(nèi)容、存在問題及整改措施等信息。