PAGE衛(wèi)生院欺詐騙保自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效防范和嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩⒑侠?、有效使用，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本自查制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體工作人員以及在本衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務(wù)的患者。3.基本原則自查工作應(yīng)遵循客觀、公正、全面、及時(shí)的原則，堅(jiān)持日常自查與定期檢查相結(jié)合，內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督相結(jié)合，確保醫(yī)?；鹗褂煤戏ê弦?guī)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。二、組織管理1.成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)自查工作，協(xié)調(diào)解決自查過程中出現(xiàn)的重大問題。副組長：由副院長擔(dān)任，協(xié)助組長開展工作，具體組織實(shí)施自查工作方案，對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行審核把關(guān)。成員：由各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成，負(fù)責(zé)具體的自查工作，按照分工對(duì)本科室醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和整改。2.職責(zé)分工院長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院欺詐騙保自查工作的領(lǐng)導(dǎo)，確保自查工作順利開展；對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行審核，對(duì)存在的問題提出整改意見和要求；協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)自查工作情況。副院長職責(zé)：協(xié)助院長組織實(shí)施自查工作，制定自查工作計(jì)劃和方案；組織開展自查培訓(xùn)，提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策和自查工作的認(rèn)識(shí)；對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理分析，提出整改措施和建議；定期向院長匯報(bào)自查工作進(jìn)展情況。職能科室職責(zé)醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)制定具體的自查工作流程和標(biāo)準(zhǔn)；收集、整理醫(yī)保政策法規(guī)文件，為自查工作提供政策依據(jù)；組織開展日常自查和定期檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄和分析；建立醫(yī)保自查檔案，跟蹤整改落實(shí)情況；與醫(yī)保部門保持密切聯(lián)系，及時(shí)反饋?zhàn)圆楣ぷ髑闆r。財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)審核醫(yī)保基金收支賬目，檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和合規(guī)性；對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持；配合醫(yī)保辦開展自查工作，對(duì)涉及財(cái)務(wù)問題的線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，包括診療項(xiàng)目、用藥合理性、醫(yī)療文書書寫等；組織醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題提出整改意見，督促臨床科室進(jìn)行整改。護(hù)理部：負(fù)責(zé)檢查護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，包括護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理記錄等；加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的醫(yī)保政策教育，確保護(hù)理工作符合醫(yī)保要求；配合醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保辦開展自查工作，對(duì)護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行整改。臨床科室職責(zé)科室主任：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的管理，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)；對(duì)本科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；配合衛(wèi)生院開展自查工作，提供相關(guān)資料和信息，落實(shí)整改措施。醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)；如實(shí)記錄患者的診療信息，確保醫(yī)療文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；積極配合自查工作，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。三、自查內(nèi)容與方法1.自查內(nèi)容醫(yī)保政策執(zhí)行情況檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，有無超目錄范圍收費(fèi)、分解住院、掛床住院等行為。核實(shí)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的使用是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等違規(guī)行為。查看醫(yī)保報(bào)銷比例、起付線、封頂線等政策的執(zhí)行是否準(zhǔn)確，有無降低標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷或提高標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的情況。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范檢查醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否規(guī)范，有無過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療等行為。查看醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范、完整，包括病歷、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等，是否與實(shí)際診療情況相符。核實(shí)護(hù)理服務(wù)是否到位，護(hù)理記錄是否真實(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理審查醫(yī)保基金收支賬目，檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確、及時(shí)，有無虛報(bào)、多報(bào)、漏報(bào)等情況。查看醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度是否健全，財(cái)務(wù)核算是否規(guī)范，票據(jù)管理是否嚴(yán)格。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理檢查醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作是否規(guī)范，數(shù)據(jù)錄入是否準(zhǔn)確，有無篡改、刪除醫(yī)保信息等行為。核實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的對(duì)接是否正常，信息傳輸是否及時(shí)、準(zhǔn)確。2.自查方法日常自查各科室每日對(duì)本科室的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并做好記錄。醫(yī)保辦定期對(duì)各科室的自查情況進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行督促整改。定期檢查每月組織一次全面的醫(yī)保自查工作，由自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，各職能科室按照分工對(duì)全院醫(yī)保工作進(jìn)行檢查。每季度對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)核算等方面的問題。專項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保部門的要求或衛(wèi)生院醫(yī)保工作中出現(xiàn)的突出問題，適時(shí)開展專項(xiàng)自查工作，如對(duì)某一時(shí)期的住院患者進(jìn)行專項(xiàng)檢查，或?qū)δ骋豢剖业尼t(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行重點(diǎn)檢查。專項(xiàng)檢查結(jié)束后，形成專項(xiàng)檢查報(bào)告，分析問題原因，提出整改措施和建議。四、自查工作流程1.制定計(jì)劃醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)和衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定年度自查工作計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、方法、時(shí)間安排和人員分工等。自查工作計(jì)劃報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后實(shí)施。2.組織培訓(xùn)在開展自查工作前，組織全體工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)，熟悉自查工作流程和方法，確保自查工作順利開展。3.開展自查各科室按照自查工作計(jì)劃和要求，認(rèn)真開展自查工作，對(duì)本科室的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全面檢查，填寫自查登記表，詳細(xì)記錄自查發(fā)現(xiàn)的問題。4.匯總分析醫(yī)保辦收集各科室的自查登記表，對(duì)自查情況進(jìn)行匯總分析，梳理存在的問題，分析問題產(chǎn)生的原因，形成自查報(bào)告初稿。5.審核整改自查報(bào)告初稿報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核，領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)自查報(bào)告進(jìn)行審議，提出審核意見。醫(yī)保辦根據(jù)審核意見，組織相關(guān)科室對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限。6.跟蹤復(fù)查醫(yī)保辦對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施是否落實(shí)到位，問題是否得到有效解決。對(duì)整改不到位的科室和個(gè)人，進(jìn)行督促整改，直至問題徹底解決。7.總結(jié)報(bào)告自查工作結(jié)束后，醫(yī)保辦對(duì)自查工作進(jìn)行總結(jié)，形成年度自查工作總結(jié)報(bào)告，報(bào)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和上級(jí)醫(yī)保部門?？偨Y(jié)報(bào)告應(yīng)包括自查工作開展情況、存在的問題、整改措施及成效、下一步工作計(jì)劃等內(nèi)容。五、問題處理與整改1.問題分類根據(jù)自查發(fā)現(xiàn)的問題性質(zhì)和嚴(yán)重程度，將問題分為一般問題、較嚴(yán)重問題和嚴(yán)重問題三類。一般問題：指違反醫(yī)保政策法規(guī)，但情節(jié)較輕，未造成醫(yī)?；饟p失或?qū)颊邫?quán)益影響較小的問題，如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作失誤等。較嚴(yán)重問題：指違反醫(yī)保政策法規(guī)，情節(jié)較為嚴(yán)重，已造成一定醫(yī)?；饟p失或?qū)颊邫?quán)益有較大影響的問題，如分解住院、掛床住院、串換藥品等。嚴(yán)重問題：指違反醫(yī)保政策法規(guī)，情節(jié)嚴(yán)重，造成重大醫(yī)保基金損失或嚴(yán)重?fù)p害患者權(quán)益的問題，如欺詐騙保、惡意套取醫(yī)保基金等。2.處理措施一般問題：由科室負(fù)責(zé)人組織本科室人員進(jìn)行整改，整改情況報(bào)醫(yī)保辦備案。醫(yī)保辦對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。較嚴(yán)重問題：由自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)科室進(jìn)行專題研究，制定整改方案，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限。整改期間，對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，整改情況定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。整改結(jié)束后，由領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可解除監(jiān)控。嚴(yán)重問題：立即啟動(dòng)調(diào)查程序，對(duì)涉及的科室和人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按照法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行處罰。同時(shí)，對(duì)全院工作人員進(jìn)行警示教育，舉一反三，防止類似問題再次發(fā)生。3.整改跟蹤醫(yī)保辦建立整改臺(tái)賬，對(duì)整改問題進(jìn)行跟蹤記錄，詳細(xì)記錄問題描述、整改措施、整改責(zé)任人、整改期限、整改情況等信息。定期對(duì)整改臺(tái)賬進(jìn)行更新，及時(shí)掌握整改工作進(jìn)展情況，確保整改工作按時(shí)完成。六、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督將欺詐騙保自查工作納入衛(wèi)生院內(nèi)部質(zhì)量管理體系，定期對(duì)各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查結(jié)果與科室績效考核掛鉤。設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)全體工作人員和患者對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)被舉報(bào)的科室和人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和信息，對(duì)醫(yī)保部門提出的問題認(rèn)真整改落實(shí)。主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，定期向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗褂们闆r和自查工作結(jié)果，提高醫(yī)保工作透明度。3.考核機(jī)制建立健全醫(yī)保工作考核機(jī)制，制定詳細(xì)的考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果作為科室評(píng)先評(píng)優(yōu)、績效分配的重要依據(jù)，對(duì)醫(yī)保工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)醫(yī)保工作不力、存在問題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)的處罰。七、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)保政策培訓(xùn)定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家或?qū)I(yè)講師進(jìn)行授課，解讀最新醫(yī)保政策法規(guī)文件，提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握程度。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保目錄、報(bào)銷政策、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保基金管理等方面。2.職業(yè)道德教育加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的敬業(yè)精神和責(zé)任感，樹立正確的價(jià)值觀和利益觀。通過開展職業(yè)道德講座、案例分析等形式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保政策