PAGE衛(wèi)健委手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全和患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等及其工作人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、手衛(wèi)生管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)，制定監(jiān)督檢查計劃并組織實施。2.對違反手衛(wèi)生管理制度的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法依規(guī)進行查處。3.組織開展手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)、宣傳和技術(shù)支持工作。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)1.建立健全手衛(wèi)生管理組織，明確各部門和人員在手衛(wèi)生管理工作中的職責(zé)。2.制定并落實手衛(wèi)生管理制度、工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)。3.提供必要的手衛(wèi)生設(shè)施和用品，保障手衛(wèi)生工作的正常開展。4.組織開展手衛(wèi)生培訓(xùn)、宣傳教育和監(jiān)測工作，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。5.對違反手衛(wèi)生管理制度的行為進行糾正和處理。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度和工作流程，正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。2.積極參與手衛(wèi)生培訓(xùn)和宣傳教育活動，提高手衛(wèi)生意識。3.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設(shè)施損壞或用品不足時，及時報告。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理（一）設(shè)施配備1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等重點科室和場所，配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品等。2.手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房等重點部門應(yīng)配備外科手消毒設(shè)施，包括手消毒劑、干手用品等。（二）用品管理1.手衛(wèi)生用品應(yīng)選用取得衛(wèi)生許可批件的合格產(chǎn)品，并按照規(guī)定的有效期和儲存條件進行儲存。2.定期對手衛(wèi)生用品進行檢查和補充，確保其質(zhì)量可靠、數(shù)量充足。3.禁止使用過期、變質(zhì)或不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生用品。四、手衛(wèi)生規(guī)范與流程（一）洗手與衛(wèi)生手消毒1.在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法：采用流動水洗手，使雙手充分淋濕。取適量清潔劑均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少[X]秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。用流動水徹底沖凈雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（二）外科手消毒1.外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須進行外科手消毒，防止手術(shù)過程中病原菌污染手術(shù)切口。2.在下列情況下，應(yīng)重新進行外科手消毒：不同患者手術(shù)之間。手套破損或手被污染時。3.外科手消毒方法：洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，流動水沖洗干凈。取適量的外科手消毒劑均勻涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和時間進行揉搓，使其自然干燥。五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、對象、時間和方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位和人員的需求，分層分類進行制定，確保培訓(xùn)的針對性和有效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手衛(wèi)生的重要性和意義。3.手衛(wèi)生規(guī)范與流程。4.手衛(wèi)生設(shè)施與用品的正確使用方法。5.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法和結(jié)果分析。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織醫(yī)務(wù)人員進行集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課，講解手衛(wèi)生知識和技能。2.現(xiàn)場演示：在臨床科室或手術(shù)室等場所，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員進行現(xiàn)場演示，指導(dǎo)正確的手衛(wèi)生操作方法。3.視頻教學(xué)：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、移動終端等平臺供醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取手衛(wèi)生相關(guān)的典型案例進行分析討論，提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生問題的認(rèn)識和處理能力。（四）教育宣傳1.利用多種形式開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，如宣傳欄、宣傳海報、宣傳手冊、電子顯示屏等，向患者和醫(yī)務(wù)人員宣傳手衛(wèi)生知識。2.在診療區(qū)域、病房等場所張貼手衛(wèi)生宣傳標(biāo)語和提示牌，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者注意手衛(wèi)生。3.對新入職醫(yī)務(wù)人員進行崗前手衛(wèi)生培訓(xùn)，對進修、實習(xí)人員進行手衛(wèi)生專項培訓(xùn)。六、手衛(wèi)生監(jiān)測與考核（一）監(jiān)測方法1.采用直接觀察法或間接觀察法對手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)測，觀察醫(yī)務(wù)人員在不同操作環(huán)節(jié)是否正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。2.定期對手衛(wèi)生設(shè)施與用品的質(zhì)量和使用情況進行檢查，包括洗手設(shè)施的功能、手消毒劑的濃度等。3.對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，分析手衛(wèi)生與醫(yī)院感染之間的關(guān)系。（二）監(jiān)測頻率1.每月至少對各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進行一次監(jiān)測，每個科室監(jiān)測人數(shù)不少于[X]人。2.每季度對手衛(wèi)生設(shè)施與用品進行一次質(zhì)量檢查。3.定期對醫(yī)院感染病例進行回顧性分析，評估手衛(wèi)生措施的效果。（三）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和評分方法。考核指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理等。2.將手衛(wèi)生考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，與績效獎金、評優(yōu)評先等掛鉤。（四）結(jié)果反饋與持續(xù)改進1.定期對手衛(wèi)生監(jiān)測和考核結(jié)果進行反饋，向各科室通報手衛(wèi)生工作情況，分析存在的問題和原因。2.根據(jù)監(jiān)測和考核結(jié)果，制定針對性的改進措施，持續(xù)提高手衛(wèi)生管理水平。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對各科室手衛(wèi)生管理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對手衛(wèi)生管理制度的執(zhí)行情況進行日常監(jiān)督檢查，對違反制度的行為進行糾正和處理。（二）外部監(jiān)督1.衛(wèi)生健康行政部門定期對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度建設(shè)、設(shè)施配備、培訓(xùn)教育、監(jiān)測考核等方面。2.接受社會監(jiān)督，對群眾反映的手衛(wèi)生問題及時進行調(diào)查處理。八、獎懲措施（一）獎勵1.對在手衛(wèi)生管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽稱號、獎金、晉升機會等。