PAGE衛(wèi)生院合療科工作制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院合療科管理，規(guī)范合療業(yè)務流程，提高合療服務質(zhì)量，確保參合患者享受優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務，依據(jù)國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院合療科全體工作人員及與合療業(yè)務相關的各科室、各崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“合療”）的法律法規(guī)、政策規(guī)定及相關行業(yè)標準，確保合療工作合法合規(guī)開展。2.公平公正原則：對待每一位參合患者，做到合療政策執(zhí)行公平公正，保障患者合法權(quán)益，杜絕違規(guī)行為。3.優(yōu)質(zhì)服務原則：以患者為中心，提供熱情、周到、高效的服務，簡化辦事流程，提高工作效率，不斷提升患者滿意度。4.信息準確原則：確保合療信息的采集、錄入、審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)準確無誤，為合療基金的安全運行提供保障。二、崗位職責（一）合療科主任職責1.全面負責合療科的行政管理和業(yè)務工作，制定本科室工作計劃和目標，并組織實施。2.組織本科室人員學習合療政策法規(guī)和業(yè)務知識，不斷提高工作人員業(yè)務水平和服務能力。3.負責與上級合療管理部門及其他相關部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解合療政策動態(tài)，確保本院合療工作順利開展。4.審核本科室各類報表、數(shù)據(jù)及資料，對合療工作中出現(xiàn)的問題及時進行分析研究，并提出解決方案。5.監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行合療制度和操作規(guī)程的情況，對違規(guī)行為進行糾正和處理。6.定期對本科室工作進行總結(jié)評估，不斷完善工作制度和流程，提高合療管理水平。（二）合療經(jīng)辦人員職責1.負責參合患者就診信息的登記、審核、錄入工作，確保信息準確無誤。2.指導患者填寫合療報銷相關表格，告知患者報銷流程及所需材料。3.審核患者的醫(yī)療費用明細，按照合療政策規(guī)定進行報銷核算，確保報銷金額準確合理。4.負責合療報銷款的結(jié)算工作，及時將報銷款支付給患者或相關醫(yī)療機構(gòu)。5.收集、整理、歸檔合療報銷資料，建立健全合療檔案管理制度。6.解答患者關于合療報銷的疑問，做好政策宣傳和解釋工作。（三）合療審核人員職責1.對合療經(jīng)辦人員錄入的信息及報銷核算結(jié)果進行審核，確保合療報銷工作準確無誤。2.定期抽查已報銷病歷，檢查醫(yī)療服務行為是否符合合療政策規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行核實和處理。3.參與合療政策培訓和業(yè)務學習，不斷提高審核水平和業(yè)務能力。4.協(xié)助合療科主任做好合療工作的內(nèi)部管理和質(zhì)量控制，提出改進工作的意見和建議。三、就診管理（一）患者就診流程1.參合患者持合療證、身份證（或戶口簿）到衛(wèi)生院掛號就診。2.首診醫(yī)生對患者進行診斷，開具檢查、檢驗申請單及治療處方。3.患者持申請單和處方到相關科室進行檢查、治療。4.科室工作人員在為患者提供服務時，應認真核對患者身份信息及合療證件，確保信息準確無誤。5.患者治療結(jié)束后，到合療科辦理報銷手續(xù)。（二）信息登記與審核1.合療經(jīng)辦人員在患者就診時，應及時準確登記患者基本信息、就診信息、費用信息等，并進行初步審核。2.審核內(nèi)容包括患者身份信息是否與合療證一致、就診科室及項目是否符合合療規(guī)定、費用明細是否清晰準確等。3.對不符合合療規(guī)定的信息或費用，應及時與相關科室或患者溝通核實，要求其進行更正或補充。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.參合患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應按照合療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.首診醫(yī)生根據(jù)患者病情，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)科室主任簽字同意后，報合療科審核。3.合療科審核通過后，開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院介紹信，并告知患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的相關注意事項。4.患者持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院介紹信到指定的上級醫(yī)療機構(gòu)就診，就診結(jié)束后按規(guī)定回本院辦理報銷手續(xù)。四、費用結(jié)算與報銷（一）費用結(jié)算1.患者治療結(jié)束后，科室應及時將患者的醫(yī)療費用明細整理匯總，報送合療科。2.合療經(jīng)辦人員根據(jù)費用明細及合療政策規(guī)定，對患者的醫(yī)療費用進行核算，計算出報銷金額。3.核算后的報銷金額經(jīng)合療審核人員審核無誤后，報合療科主任審批。4.合療科根據(jù)審批結(jié)果，與財務部門進行結(jié)算，將報銷款支付給患者或相關醫(yī)療機構(gòu)。（二）報銷比例與范圍1.嚴格按照國家及當?shù)睾席熣咭?guī)定的報銷比例和范圍進行報銷核算，不得擅自提高或降低報銷標準。2.明確合療報銷的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍等，確保報銷工作準確執(zhí)行。3.對超出合療報銷范圍的費用，應及時告知患者，并由患者自行承擔。（三）報銷材料審核1.患者辦理合療報銷手續(xù)時，應提交合療證、身份證（或戶口簿）、診斷證明、病歷、費用清單、發(fā)票等相關材料。2.合療經(jīng)辦人員對患者提交的報銷材料進行認真審核，確保材料齊全、真實有效。3.審核通過的報銷材料應妥善保存，以備上級部門檢查和查詢。五、信息管理（一）合療信息系統(tǒng)維護1.安排專人負責合療信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。2.及時更新合療信息系統(tǒng)中的基礎數(shù)據(jù)，包括參合人員信息、合療政策信息等，保證數(shù)據(jù)的準確性和及時性。3.定期對合療信息系統(tǒng)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.合療經(jīng)辦人員應定期對合療報銷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類報表，如報銷金額統(tǒng)計報表、報銷人次統(tǒng)計報表等。2.合療科主任應根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，及時掌握合療工作動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施加以解決。3.統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)應準確、客觀，為合療政策的調(diào)整和完善提供依據(jù)。（三）信息安全管理1.加強合療信息安全管理，制定信息安全管理制度，明確信息安全責任。2.對合療信息系統(tǒng)的操作人員進行權(quán)限管理，嚴格控制用戶訪問權(quán)限，防止信息泄露。3.采取必要的安全防護措施，如防火墻、殺毒軟件等，保障合療信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。六、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.合療科應建立內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對本科室工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.合療審核人員應加強對合療經(jīng)辦人員工作的監(jiān)督檢查，確保報銷工作準確無誤。3.衛(wèi)生院內(nèi)部審計部門應定期對合療科的財務收支、報銷情況等進行審計監(jiān)督，防范財務風險。（二）外部監(jiān)督1.積極配合上級合療管理部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關資料和數(shù)據(jù)。2.接受社會監(jiān)督，設立舉報電話和舉報信箱，對群眾舉報的合療違規(guī)行為及時進行調(diào)查處理。（三）違規(guī)處理1.對在合療工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應按照國家及當?shù)睾席熣咭?guī)定進行嚴肅處理。2.違規(guī)行為包括但不限于虛報費用、套取合療基金、掛床住院、分解住院等。3.對違規(guī)科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停合療報銷業(yè)務等處理措施，情節(jié)嚴重的依法追究其法律責任。七、培訓與考核（一）培訓計劃1.制定合療科年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓時間等。2.培訓內(nèi)容包括合療政策法規(guī)、業(yè)務知識、操作技能、職業(yè)道德等方面。3.培訓方式可采用集中培訓、專題講座、網(wǎng)絡學習、案例分析等多種形式。（二）培訓實施1.按照培訓計劃組織開展培訓活動，確保培訓質(zhì)量和效果。2.邀請上級合療管理部門專家、業(yè)務骨干等進行授課，提高培訓的專業(yè)性和權(quán)威性。3.鼓勵工作人員參加各類業(yè)務培訓和學術(shù)交流活動，不斷拓寬知識面和視野。（三）考核評價