PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病案管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，反映患者的診療全過(guò)程。3.完整性原則：涵蓋患者從入院到出院的所有醫(yī)療信息，包括病歷、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，防止病案信息泄露。5.可追溯性原則：便于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析。二、病案的建立與書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）病案建立1.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院病歷的書(shū)寫(xiě)。2.住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。（二）書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷。4.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核修改，并簽名確認(rèn)。三、病案的審核與修改（一）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)先進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。2.科室主任應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查審核，重點(diǎn)檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及診療合理性。3.醫(yī)院病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促整改。（二）修改規(guī)定1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字、筆誤等，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)注明修改日期，并簽名。3.如發(fā)現(xiàn)病歷存在重大錯(cuò)誤或遺漏，需要重新書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在原病歷上注明“作廢”字樣，并保留原病歷資料。四、病案的歸檔與保管（一）歸檔要求1.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案整理完善，交科室病案管理員。2.科室病案管理員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列、裝訂，并在病案首頁(yè)加蓋科室印章。3.每月末，科室病案管理員應(yīng)將當(dāng)月歸檔的病案移交至醫(yī)院病案管理部門(mén)。（二）保管期限1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案的保管期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案，應(yīng)永久保存。（三）保管設(shè)施1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門(mén)的病案庫(kù)房，配備必要的防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施，確保病案安全。2.病案庫(kù)房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。五、病案的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫(xiě)病案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自帶出醫(yī)院。3.病案管理部門(mén)應(yīng)建立病案借閱登記制度，詳細(xì)記錄借閱時(shí)間、借閱人、病案名稱、歸還時(shí)間等信息。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者或其代理人有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。2.申請(qǐng)復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明。委托他人復(fù)印的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委托書(shū)。3.病案管理部門(mén)應(yīng)在接到復(fù)印申請(qǐng)后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并加蓋證明印記。六、病案的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)全院病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括住院人數(shù)、病種分布、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。2.應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、疾病譜變化等情況，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。（二）分析方法1.采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等。2.定期召開(kāi)病案統(tǒng)計(jì)分析會(huì)議，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行討論，提出改進(jìn)措施和建議。七、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案管理部門(mén)及各臨床科室主任等組成。2.病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)全院病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（二）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理水平。2.建立病案質(zhì)量考核制度，將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容。3.定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促整改。八、病案的安全管理（一）安全制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全病案安全管理制度，明確各部門(mén)和人員在病案安全管理中的職責(zé)。2.加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的安全教育，提高安全意識(shí)，防止病案丟失、損壞、泄露等事件的發(fā)生。（二）安全措施1.病案庫(kù)房應(yīng)安裝監(jiān)控設(shè)備，確保病案存儲(chǔ)環(huán)境安全。2.對(duì)涉及患者隱私的