PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保規(guī)章制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于本院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩踩\(yùn)行。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理的日常工作。職責(zé)：貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施本院醫(yī)保管理制度和工作流程。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理與維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋醫(yī)保管理工作中的問題和建議。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，確保本科室工作人員熟悉醫(yī)保政策和工作流程。對本科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正本科室醫(yī)保違規(guī)行為。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析工作，定期上報(bào)本科室醫(yī)保工作情況。收集本科室參保人員對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保管理辦公室。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.參保人員就醫(yī)管理參保人員就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示有效身份證件和醫(yī)?？ǎt(yī)保管理工作人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保人證卡一致。為參保人員提供就醫(yī)指引，引導(dǎo)參保人員合理就診，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和分級診療制度，不得推諉、拒收參?；颊?。2.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定，不得使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目，確因病情需要使用的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保醫(yī)療文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療服務(wù)行為相符。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)結(jié)算。嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算政策和規(guī)定，對醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核，確保報(bào)銷費(fèi)用準(zhǔn)確無誤。建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺賬，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中的問題。對醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握醫(yī)保費(fèi)用支出情況，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。四、醫(yī)保基金使用管理1.醫(yī)?；鹗褂迷瓌t嚴(yán)格按照國家醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)?；痤A(yù)算安排使用醫(yī)保基金，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得挪作他用。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理控制醫(yī)?；鹬С?，提高醫(yī)保基金使用效益。遵循公開、公平、公正的原則，確保醫(yī)保基金使用透明、規(guī)范。2.醫(yī)?；鹗褂梅秶t(yī)保基金只能用于支付參保人員符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。不得用于支付不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違規(guī)費(fèi)用。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定，醫(yī)?；鹬荒苤Ц夺t(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用不得由醫(yī)?；鹬Ц?。3.醫(yī)保基金使用監(jiān)督醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對本院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)、合理。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行日常監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為。建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部審計(jì)制度，定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?。接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)提出的意見和建議，及時(shí)整改落實(shí)。五、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，建立和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙δ?。加?qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置安全訪問權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)管理醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集、整理、存儲(chǔ)和傳輸，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。嚴(yán)格遵守醫(yī)保數(shù)據(jù)保密規(guī)定，不得泄露參保人員醫(yī)保信息。3.醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計(jì)為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解自己的醫(yī)保賬戶余額、就醫(yī)記錄、費(fèi)用結(jié)算等情況。定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握醫(yī)保運(yùn)行情況，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳利用醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容。對前來就診的參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策的疑問。2.醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。醫(yī)保政策培訓(xùn)內(nèi)容包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。對新入職工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策崗前培訓(xùn)，確保新入職工作人員熟悉醫(yī)保政策和工作流程。七、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)?；鹦袨?。虛開醫(yī)療服務(wù)票據(jù)、偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)?；鹦袨?。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：口頭警告、書面警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、扣發(fā)績效獎(jiǎng)金、解除勞動(dòng)合同等。對騙取醫(yī)?；鸬男袨?，除追回騙取的醫(yī)保基金外，還應(yīng)按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。3.違規(guī)申訴與處理被處理人員對違規(guī)處理決定不服的，可以在接到處理決定之