PAGE衛(wèi)生院打擊欺詐騙保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾恚?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、醫(yī)保參?；颊咭约芭c醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各類業(yè)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保制度的制定和執(zhí)行合法合規(guī)。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)化內(nèi)部管理，加強(qiáng)宣傳教育，提高全員防范意識，從源頭上預(yù)防欺詐騙保行為的發(fā)生。3.嚴(yán)肅查處原則：對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息遷就。4.長效機(jī)制原則：建立健全長效管理機(jī)制，不斷完善制度和流程，持續(xù)提升醫(yī)保管理水平。二、組織管理（一）成立打擊欺詐騙保工作領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員組長：衛(wèi)生院院長副組長：分管醫(yī)保工作的副院長成員：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、護(hù)士長等2.職責(zé)分工組長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問題。副組長職責(zé)：協(xié)助組長開展工作，具體組織實(shí)施打擊欺詐騙保各項(xiàng)工作任務(wù)，監(jiān)督檢查工作落實(shí)情況。成員職責(zé)：按照各自職責(zé)分工，負(fù)責(zé)本科室相關(guān)工作的落實(shí)，配合做好打擊欺詐騙保的各項(xiàng)具體工作，如信息收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、自查自糾等。（二）設(shè)立醫(yī)保辦1.人員配備：配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定并落實(shí)本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和操作流程。負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋工作中存在的問題。對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。組織開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作，提高全體工作人員和參?；颊叩尼t(yī)保政策知曉率。三、醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范開展診療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.規(guī)范病歷書寫：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.準(zhǔn)確記錄診療信息：詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療過程及用藥情況等，確保診療信息真實(shí)可靠。（二）收費(fèi)管理規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。2.規(guī)范收費(fèi)行為：收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)清晰明了，收費(fèi)票據(jù)應(yīng)真實(shí)有效，做到賬實(shí)相符、賬賬相符。3.加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷管理：準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷范圍和自費(fèi)項(xiàng)目，向患者做好解釋說明工作，確保醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。（三）藥品及醫(yī)用耗材管理規(guī)范1.藥品采購管理：嚴(yán)格按照藥品采購相關(guān)規(guī)定，從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量安全。嚴(yán)禁采購假藥、劣藥，嚴(yán)禁從非正規(guī)渠道采購藥品。2.藥品使用管理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照藥品說明書和診療規(guī)范合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征，嚴(yán)禁超劑量、超范圍用藥，嚴(yán)禁濫用抗生素、激素類藥物等。3.醫(yī)用耗材管理：醫(yī)用耗材采購、使用應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行高值醫(yī)用耗材備案制度，確保醫(yī)用耗材使用安全、合理、規(guī)范。四、欺詐騙保行為識別與防范（一）常見欺詐騙保行為識別1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：編造虛假的診療項(xiàng)目、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，騙取醫(yī)保基金。2.掛床住院：患者未實(shí)際住院治療，卻通過辦理住院手續(xù)等方式騙取醫(yī)保報(bào)銷。3.分解住院：將一次住院分解為多次住院，增加醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。4.串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材：將醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷。5.誘導(dǎo)住院：通過夸大病情、虛假宣傳等方式誘導(dǎo)患者住院，騙取醫(yī)?；稹?.虛增醫(yī)療費(fèi)用：多記、虛記診療項(xiàng)目、藥品數(shù)量、醫(yī)用耗材使用量等，抬高醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保報(bào)銷。（二）防范措施1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高對欺詐騙保行為危害性的認(rèn)識和防范意識。開展醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范培訓(xùn)，使工作人員熟悉診療、收費(fèi)、藥品及醫(yī)用耗材管理等方面的規(guī)范要求，確保服務(wù)行為合法合規(guī)。2.強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保辦定期對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫、收費(fèi)情況、藥品及醫(yī)用耗材使用等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。財(cái)務(wù)科加強(qiáng)對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的審核，與醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)核實(shí)處理。醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，檢查診療行為是否合理，防止過度醫(yī)療等違規(guī)行為。3.完善信息系統(tǒng)管理利用醫(yī)保信息系統(tǒng)加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，設(shè)置預(yù)警指標(biāo)，對異常數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行篩查和分析。完善信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處欺詐騙保行為。4.加強(qiáng)與醫(yī)保部門溝通協(xié)作及時(shí)向醫(yī)保部門匯報(bào)本衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作情況，主動(dòng)接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。積極配合醫(yī)保部門開展的專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)。與醫(yī)保部門建立信息共享機(jī)制，及時(shí)獲取醫(yī)保政策調(diào)整信息和欺詐騙保行為線索，共同打擊欺詐騙保行為。五、欺詐騙保行為舉報(bào)與處理（一）舉報(bào)渠道1.設(shè)立舉報(bào)電話：在衛(wèi)生院顯著位置公布醫(yī)保欺詐騙保舉報(bào)電話，確保舉報(bào)電話暢通。2.設(shè)置舉報(bào)郵箱：設(shè)立專門的舉報(bào)郵箱，接受社會(huì)各界對本衛(wèi)生院欺詐騙保行為的舉報(bào)。3.開通網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)平臺(tái)：利用衛(wèi)生院官方網(wǎng)站、微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，設(shè)置舉報(bào)入口，方便群眾舉報(bào)。（二）舉報(bào)受理1.專人負(fù)責(zé)：安排專人負(fù)責(zé)舉報(bào)電話接聽、舉報(bào)郵箱和網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)平臺(tái)信息收集工作。2.詳細(xì)記錄：對舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括舉報(bào)人姓名、聯(lián)系方式、舉報(bào)事項(xiàng)、相關(guān)證據(jù)等。3.及時(shí)反饋：對舉報(bào)人提交的舉報(bào)信息進(jìn)行初審，符合受理?xiàng)l件的及時(shí)告知舉報(bào)人已受理，并承諾在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。（三）調(diào)查處理1.成立調(diào)查組：接到舉報(bào)后，由打擊欺詐騙保工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長牽頭，組織相關(guān)人員成立調(diào)查組，對舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.調(diào)查方式：通過查閱病歷、財(cái)務(wù)賬目、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、詢問相關(guān)人員等方式，全面收集證據(jù)，查明事實(shí)真相。3.處理結(jié)果：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對欺詐騙保行為依法依規(guī)作出處理決定。對涉及工作人員的，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、記過、撤職、開除等處分；對涉及參?；颊叩?，追回違規(guī)報(bào)銷的醫(yī)?；?，取消其醫(yī)保待遇，并依法追究相關(guān)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。4.結(jié)果公示：將欺詐騙保行為的調(diào)查處理結(jié)果在衛(wèi)生院內(nèi)部進(jìn)行公示，接受全體工作人員監(jiān)督，同時(shí)在一定范圍內(nèi)向社會(huì)公開，起到警示作用。六、監(jiān)督考核（一）建立監(jiān)督考核機(jī)制1.制定考核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)和本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度，制定詳細(xì)的監(jiān)督考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核內(nèi)容、考核指標(biāo)、考核方式及評分辦法。2.定期考核：醫(yī)保辦定期對各科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行考核，每季度至少開展一次全面考核，平時(shí)進(jìn)行不定期抽查。3.結(jié)果運(yùn)用：將考核結(jié)果與科室和個(gè)人績效掛鉤，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對存在問題較多、考核不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。（二）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督1.定期審計(jì)：財(cái)務(wù)科定期對醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查醫(yī)保基金使用的合規(guī)性、合理性。2.專項(xiàng)審計(jì)：針對醫(yī)保管理中的重點(diǎn)問題或群眾舉報(bào)線索，開展專項(xiàng)審計(jì)，深入調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況。3.審計(jì)結(jié)果通報(bào)：將審計(jì)結(jié)果及時(shí)通報(bào)給打擊欺詐騙保工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)科室，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，督促整改落實(shí)。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.培訓(xùn)目標(biāo)：提高全體工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)防范欺詐騙保意識，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。2.培訓(xùn)內(nèi)容：包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范、欺詐騙保行為識別與防范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。3.培訓(xùn)方式：采取集中培訓(xùn)、專題講座、案例分析、線上學(xué)習(xí)等多種方式相結(jié)合，確保培訓(xùn)效果。4.培訓(xùn)時(shí)間安排：每月至少組織一次醫(yī)保相關(guān)知識培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]小時(shí)。新入職工作人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受醫(yī)?；A(chǔ)知識培訓(xùn)。（二）宣傳工作1.宣傳內(nèi)容：向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策、報(bào)銷流程、欺詐騙保行為的危害及舉報(bào)渠道等，提高患者的醫(yī)保政策知曉率和自我保護(hù)意識。2.宣