PAGE醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生管理，預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括門診、病房、手術室、檢驗科、供應室、后勤保障部門等。（三）基本原則1.預防為主原則通過加強醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染危險因素，采取有效措施進行預防和控制，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。2.全面監(jiān)測原則對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)護人員手、患者及陪護人員等進行全面監(jiān)測，確保醫(yī)院衛(wèi)生安全無死角。3.科學規(guī)范原則依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，采用科學的監(jiān)測方法和技術，規(guī)范監(jiān)測流程和操作，保證監(jiān)測結果的準確性和可靠性。4.持續(xù)改進原則根據(jù)監(jiān)測結果，分析醫(yī)院衛(wèi)生管理中存在的問題，及時調整和完善監(jiān)測制度及防控措施，不斷提高醫(yī)院衛(wèi)生管理水平。二、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測1.空氣監(jiān)測監(jiān)測科室：手術室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒病房、產(chǎn)房、供應室無菌區(qū)等重點部門。監(jiān)測方法：采用空氣采樣器在室內(nèi)不同位置（如手術臺周圍、病床旁、無菌操作區(qū)域等）進行采樣，按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定的方法進行細菌培養(yǎng)和計數(shù)。監(jiān)測頻率：每月至少監(jiān)測一次，潔凈手術部（室）及其他潔凈場所，新建與改建驗收時以及更換高效過濾器后應進行監(jiān)測。標準要求：手術室、ICU等Ⅲ類環(huán)境，細菌菌落總數(shù)≤4cfu/（5分鐘·直徑9cm平皿）；產(chǎn)房、供應室無菌區(qū)等Ⅱ類環(huán)境，細菌菌落總數(shù)≤4cfu/（15分鐘·直徑9cm平皿）。2.物體表面監(jiān)測監(jiān)測科室：全院各科室。監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測頻率：每季度至少監(jiān)測一次。標準要求：Ⅰ類環(huán)境（層流潔凈手術室、層流潔凈病房），細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2；Ⅱ類環(huán)境（普通手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房等），細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2；Ⅲ類環(huán)境（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和房間等），細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2；Ⅳ類環(huán)境（傳染病科及病房），細菌菌落總數(shù)≤15cfu/cm2。3.醫(yī)務人員手監(jiān)測監(jiān)測科室：全院各科室醫(yī)務人員。監(jiān)測方法：被檢人五指并攏，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，共涂擦5個手指曲面面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測頻率：每季度至少監(jiān)測一次，重點科室（如手術室、ICU、產(chǎn)房等）每月至少監(jiān)測一次。標準要求：衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2；外科手消毒后，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。4.地面監(jiān)測監(jiān)測科室：全院各科室。監(jiān)測方法：用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，隨機選擇清潔區(qū)、污染區(qū)不同區(qū)域的地面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。監(jiān)測頻率：每季度至少監(jiān)測一次。標準要求：清潔區(qū)、污染區(qū)地面細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2。（二）醫(yī)療器械監(jiān)測1.使用中消毒劑與無菌器械保存液監(jiān)測監(jiān)測科室：全院各科室使用消毒劑與無菌器械保存液的部門。監(jiān)測方法：按照《消毒技術規(guī)范》要求，定期對使用中的消毒劑與無菌器械保存液進行細菌污染檢測。消毒劑每季度監(jiān)測一次，細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；無菌器械保存液必須無菌生長。監(jiān)測頻率：消毒劑每季度監(jiān)測一次，無菌器械保存液每更換一批次監(jiān)測一次。2.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測監(jiān)測科室：供應室、手術室等使用壓力蒸汽滅菌的科室。監(jiān)測方法：物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等參數(shù)，滅菌參數(shù)符合要求可作為滅菌合格的初步判斷?；瘜W監(jiān)測法：應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示膠帶，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判斷是否達到滅菌合格要求。生物監(jiān)測法：應每周監(jiān)測一次，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片，在121℃±0.5℃條件下，滅菌時間達到規(guī)定的滅菌時間后，培養(yǎng)7天，觀察培養(yǎng)基顏色變化。如培養(yǎng)基不變色，判定為滅菌合格；如培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色，判定為滅菌不合格。新的壓力蒸汽滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后方可使用。對擬采用的新包裝材料、容器、洗滌劑、消毒劑以及其他有關物品，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。3.紫外線消毒效果監(jiān)測監(jiān)測科室：全院各科室使用紫外線消毒的區(qū)域。監(jiān)測方法：物理監(jiān)測法：開啟紫外線燈5分鐘后，用紫外線強度儀測定紫外線燈表面中心強度，記錄結果?；瘜W監(jiān)測法：采用紫外線強度化學指示卡，在紫外線燈下垂直距離1m處，將指示卡有圖案一面朝向光源，照射1分鐘后，觀察指示卡色塊的顏色變化，與標準色塊比較，讀出照射強度。生物監(jiān)測法：將紫外線消毒后空氣或物體表面上的自然菌作為監(jiān)測對象，采用平板暴露法進行采樣，在紫外線燈開啟照射30分鐘后，關閉紫外線燈，將平板在37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)，計算殺滅率。對新的紫外線燈管，使用前應進行生物監(jiān)測，合格后方可使用。紫外線燈消毒效果監(jiān)測頻率為每半年一次。標準要求：普通30W直管型紫外線燈，新燈管的輻射強度應≥90μW/cm2，使用中燈管的輻射強度應≥70μW/cm2；30W高強度紫外線新燈管的輻射強度應≥180μW/cm2。（三）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.監(jiān)測科室：全院各科室。2.監(jiān)測方法：臨床醫(yī)師負責對本科室住院患者和工作人員醫(yī)院感染病例進行診斷、報告，并配合醫(yī)院感染管理部門進行調查。醫(yī)院感染管理部門定期對全院住院患者進行醫(yī)院感染病例的主動監(jiān)測，包括查閱病歷、監(jiān)測檢驗報告、觀察患者臨床表現(xiàn)等。采用前瞻性監(jiān)測方法，對新入院患者從入院到出院進行全程跟蹤監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。3.監(jiān)測頻率：醫(yī)院感染管理部門每月對全院住院患者進行醫(yī)院感染發(fā)病率的統(tǒng)計分析，每季度對醫(yī)院感染病例進行綜合分析，總結醫(yī)院感染發(fā)生的特點、危險因素等，提出改進措施。（四）醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測1.監(jiān)測科室：全院各科室。2.監(jiān)測方法：醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時報告科室負責人，并填寫職業(yè)暴露登記表，詳細記錄暴露時間、地點、方式、暴露源情況、損傷部位等信息。醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況進行匯總分析，了解職業(yè)暴露的發(fā)生頻率、原因、暴露源種類等，評估職業(yè)暴露的風險。3.監(jiān)測頻率：每月對醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況進行統(tǒng)計，每半年進行一次綜合分析。三、監(jiān)測人員職責（一）醫(yī)院感染管理部門人員職責1.制定醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測計劃，并組織實施。2.負責監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和報告，定期向醫(yī)院管理層匯報醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測情況。3.對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行調查分析，提出改進措施，并跟蹤整改效果。4.組織開展醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測相關知識培訓，提高醫(yī)務人員的監(jiān)測意識和技能。5.負責與上級衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制機構等相關單位的溝通與協(xié)調，及時了解行業(yè)最新要求和動態(tài)。（二）臨床科室醫(yī)務人員職責1.按照醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測制度的要求，配合醫(yī)院感染管理部門做好本科室的各項監(jiān)測工作，如實提供監(jiān)測所需的數(shù)據(jù)和資料。2.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染防控措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。3.及時發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例，按照規(guī)定及時報告，并積極配合治療和調查。4.做好本科室醫(yī)療器械、設備、環(huán)境等的清潔、消毒和維護工作，確保符合衛(wèi)生標準。（三）檢驗科人員職責1.按照相關標準和規(guī)范，準確及時地完成醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測樣本的檢驗工作，出具檢驗報告。2.對檢驗過程中發(fā)現(xiàn)的異常結果及時與醫(yī)院感染管理部門溝通，協(xié)助進行調查分析。3.負責檢驗設備的日常維護和校準，保證檢驗結果的準確性和可靠性。（四）后勤保障部門人員職責1.負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒用品的供應和管理，確保消毒用品的質量和供應及時。2.按照規(guī)定對醫(yī)院的供水、供電、通風、空調等設施設備進行維護和管理，保證設施設備正常運行，符合衛(wèi)生要求。3.配合醫(yī)院感染管理部門做好醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測相關的后勤保障工作。四、監(jiān)測結果報告與反饋（一）報告程序1.醫(yī)院感染管理部門定期收集各科室的監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行匯總分析。2.每月將醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、醫(yī)療器械監(jiān)測、醫(yī)院感染病例監(jiān)測等結果以書面報告的形式上報醫(yī)院管理層，并抄送相關科室。3.對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的重大問題或突發(fā)情況，應立即報告醫(yī)院管理層，并同時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。（二）報告內(nèi)容1.醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測總體情況，包括各項監(jiān)測指標的達標率、監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化趨勢等。2.醫(yī)院感染病例的發(fā)生情況，包括感染部位、感染人數(shù)、感染發(fā)病率等。3.監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及原因分析，提出的改進措施和建議。（三）反饋機制1.醫(yī)院感染管理部門將監(jiān)測結果及時反饋給相關科室，針對存在的問題提出整改要求和建議。2.相關科室應根據(jù)反饋意見，制定具體的整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況上報醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，不斷提高醫(yī)院衛(wèi)生管理水平。五、質量控制（一）監(jiān)測方法的質量控制1.定期對監(jiān)測人員進行培訓，使其熟悉和掌握各種監(jiān)測方法的操作流程和技術要求，確保監(jiān)測結果的準確性。2.監(jiān)測過程中嚴格按照相關標準和規(guī)范進行操作，使用的監(jiān)測儀器設備應定期校準和維護，保證其性能良好。3.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行審核，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時進行復查和核實，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。（二）監(jiān)測人員的質量控制1.對監(jiān)測人員進行資質審核，確保其具備相應的專業(yè)知識和技能。2.定期對監(jiān)測人員的工作進行考核，包括監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、報告的及時性、對問題的分析處理能力等，對考核不合格的人員進行培訓或調整工作崗位。3.鼓勵監(jiān)測人員參加相關的學術交流和培訓活動，不斷提高業(yè)務水平和綜合素質。（三）監(jiān)測記錄與檔案管理1.建立完善的監(jiān)測記錄制度，對每次監(jiān)測的時間、地點、人員（監(jiān)測者與被監(jiān)測對象）、監(jiān)測方法、監(jiān)測結果等信息進行詳細記錄，確保記錄真實、完整、可追溯。2.監(jiān)測記錄應妥善保存，保存期限按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求執(zhí)行，一般不少于[具體年限]年。3.建立監(jiān)測檔案，將監(jiān)測計劃、監(jiān)測報告、整改記錄等資料進行分類歸檔管理，便于查閱和分析總結醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測工作情況。六、獎懲措施（一）獎勵1.對在醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)測