PAGE手術(shù)室手部衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范手術(shù)室工作人員的手部衛(wèi)生行為，有效預(yù)防和控制手術(shù)感染，保障手術(shù)患者的醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）適用范圍本制度適用于手術(shù)室全體工作人員，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、技師等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、手部衛(wèi)生的重要性（一）手術(shù)感染的風(fēng)險手術(shù)部位感染是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的預(yù)后和康復(fù)。手部攜帶的細菌是導(dǎo)致手術(shù)感染的重要來源，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員手部清潔不徹底時，這些細菌可通過接觸手術(shù)患者的切口、醫(yī)療器械等途徑進入患者體內(nèi)，引發(fā)感染。（二）手部衛(wèi)生與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，能夠有效降低手術(shù)感染的發(fā)生率，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。同時，良好的手部衛(wèi)生習(xí)慣也是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的基本要求，體現(xiàn)了對患者的尊重和關(guān)愛。三、手部衛(wèi)生的相關(guān)定義（一）洗手醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（二）衛(wèi)生手消毒醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。（三）外科手消毒外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。四、手部衛(wèi)生的要求（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）外科手消毒指征1.進行外科手術(shù)前。2.接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。（三）洗手方法1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓。2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。5.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。7.必要時增加對手腕的清洗。8.洗手揉搓時間不少于15秒。（四）衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓方法進行揉搓，揉搓至雙手干燥，揉搓時間不少于15秒。（五）外科手消毒方法1.洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。2.取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，揉搓時間不少于3分鐘。3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。4.用無菌巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。5.取適量的外科手消毒劑，均勻涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和時間進行揉搓，揉搓至消毒劑干燥。6.外科手消毒揉搓方法：雙手手指并攏，掌心相對，按照從指端至手腕、從手腕至肘部、從肘部至上臂下1/3的順序依次揉搓，每部位揉搓5次，共30秒。雙手手指交叉，掌心對手背，按照從指端至手腕、從手腕至肘部、從肘部至上臂下1/3的順序依次揉搓，每部位揉搓5次，共30秒。雙手手指交叉，掌心相對，雙手沿指縫相互揉搓5次，共15秒。一手握另一手拇指，旋轉(zhuǎn)揉搓5次，交換進行，共15秒。彎曲手指，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓5次，交換進行，共15秒。必要時增加對手腕的清洗。7.外科手消毒時間應(yīng)不少于5分鐘。五、手部衛(wèi)生的管理措施（一）設(shè)施與用品配備1.手術(shù)室應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動水洗手設(shè)施，包括感應(yīng)式水龍頭、洗手液、干手用品（如一次性紙巾、干手器等）。2.應(yīng)在手術(shù)間、刷手間、走廊等區(qū)域設(shè)置速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員隨時進行衛(wèi)生手消毒。3.外科手消毒應(yīng)使用符合國家標準的手消毒劑，手消毒劑的性能應(yīng)符合《手消毒劑衛(wèi)生要求》的規(guī)定。（二）培訓(xùn)與教育1.定期組織手術(shù)室工作人員進行手部衛(wèi)生知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括手部衛(wèi)生的重要性、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒方法等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻播放、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.新入職的手術(shù)室工作人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受手部衛(wèi)生知識培訓(xùn)，并進行考核，考核合格后方可上崗。4.每年對手術(shù)室工作人員進行手部衛(wèi)生知識復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)時間不少于2小時，復(fù)訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況進行更新和補充。（三）監(jiān)督與考核1.手術(shù)室護士長應(yīng)定期對手部衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒指征的執(zhí)行情況、洗手與衛(wèi)生手消毒方法的正確性、手消毒劑的使用情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進行糾正，并記錄在案。對違反手部衛(wèi)生管理制度屢教不改的人員，應(yīng)進行批評教育，并給予相應(yīng)的處罰。3.定期對手術(shù)室工作人員的手部衛(wèi)生知識掌握情況和執(zhí)行情況進行考核，考核結(jié)果與個人績效掛鉤?？己藘?nèi)容包括理論知識考核和實際操作考核，理論知識考核采用閉卷考試的方式，實際操作考核由專人進行現(xiàn)場觀察和評估。（四）記錄與檔案管理1.應(yīng)建立手術(shù)室手部衛(wèi)生管理記錄檔案，記錄內(nèi)容包括培訓(xùn)記錄、監(jiān)督檢查記錄、考核記錄等。2.培訓(xùn)記錄應(yīng)包括培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員、考核結(jié)果等；監(jiān)督檢查記錄應(yīng)包括檢查時間、檢查人員、存在問題及整改情況等；考核記錄應(yīng)包括考核時間、考核人員、考核內(nèi)容、考核結(jié)果等。3.記錄檔案應(yīng)妥善保存，保存期限不少于3年，以備查閱。六、手部衛(wèi)生的監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測指標1.手衛(wèi)生依從性：指手術(shù)室工作人員實際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例。2.手衛(wèi)生正確性：指手術(shù)室工作人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例。3.手消毒效果監(jiān)測：定期對手術(shù)室工作人員的手進行消毒效果監(jiān)測，檢測指標為細菌菌落總數(shù)，衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2，外科手消毒后監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。（二）監(jiān)測方法1.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：采用直接觀察法，由專人在手術(shù)室現(xiàn)場觀察工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并記錄觀察時間、觀察人員、觀察對象、應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)、實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)等信息。2.手衛(wèi)生正確性監(jiān)測：采用現(xiàn)場觀察法，由專人在手術(shù)室現(xiàn)場觀察工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行方法是否正確，并記錄觀察時間、觀察人員、觀察對象、實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)、正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)等信息。3.手消毒效果監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在被檢者雙手手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。（三）評估與改進1.定期對手部衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進行分析評估，總結(jié)存在的問題，制定改進措施