PAGE衛(wèi)生院院感防控制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院全體工作人員、患者及探視人員。3.基本原則遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則，全面落實醫(yī)院感染防控措施。二、組織管理1.院感管理委員會成立以院長為主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染防控政策、規(guī)劃和制度，審議重大事項，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督醫(yī)院感染防控工作。2.院感管理部門設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負(fù)責(zé)具體實施醫(yī)院感染防控工作，包括監(jiān)測、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)等。3.科室院感管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立以科主任為組長的醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，定期開展自查自糾。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。2.監(jiān)測方法采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方式，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行實時監(jiān)測、報告和分析。定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)進(jìn)行采樣檢測，對消毒滅菌設(shè)備及物品進(jìn)行效果監(jiān)測，對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。3.監(jiān)測頻率醫(yī)院感染病例監(jiān)測實行每日報告制度；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測根據(jù)不同科室、不同環(huán)節(jié)確定監(jiān)測頻率，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點科室每周至少監(jiān)測一次；消毒滅菌效果監(jiān)測按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；抗菌藥物使用監(jiān)測每月進(jìn)行一次。4.監(jiān)測資料分析與反饋醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，并將分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)措施和建議。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作過程中的無菌環(huán)境。加強(qiáng)醫(yī)療器械、器具和物品的清潔、消毒與滅菌管理，根據(jù)物品的危險性選擇合適的消毒方法和消毒劑。對感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，標(biāo)識明確，專人護(hù)理，限制探視。定期對病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點區(qū)域進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。2.醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒，并有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期清潔消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位集中處置，做好交接記錄。3.手衛(wèi)生加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性。配備充足的洗手設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品等。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手或使用速干手消毒劑消毒。4.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測，定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評估，對不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)。5.職業(yè)暴露防護(hù)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)暴露防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理科，進(jìn)行登記、評估和隨訪。五、重點部門醫(yī)院感染防控1.手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度，定期對手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)器械等進(jìn)行消毒滅菌監(jiān)測，確保手術(shù)室環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求。手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩等，手術(shù)過程中保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。加強(qiáng)手術(shù)器械的管理，術(shù)前對器械進(jìn)行嚴(yán)格清洗、消毒和滅菌，術(shù)后及時清洗、保養(yǎng)。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）加強(qiáng)ICU病房的環(huán)境管理，保持空氣清新，物體表面清潔，定期進(jìn)行消毒。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員，探視人員應(yīng)穿戴隔離衣、口罩等防護(hù)用品。對ICU患者實施分類管理，加強(qiáng)對感染患者的隔離措施，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行侵入性操作規(guī)范。3.產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣和物體表面消毒。接生人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好接生過程中的消毒隔離工作。對新生兒實施保護(hù)性隔離，防止新生兒感染。加強(qiáng)對產(chǎn)婦和新生兒的觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染跡象。4.供應(yīng)室按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，對醫(yī)療器械、器具和物品進(jìn)行集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌質(zhì)量。加強(qiáng)對一次性使用無菌醫(yī)療器械的管理，防止過期、失效和重復(fù)使用。定期對供應(yīng)室環(huán)境、設(shè)備、物品等進(jìn)行清潔消毒和質(zhì)量監(jiān)測。六、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控培訓(xùn)1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術(shù)規(guī)范、手衛(wèi)生知識、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。4.培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核成績納入個人績效考核。對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。七、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置1.應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、責(zé)任分工和報告制度。2.報告與處置發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和相關(guān)部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查、分析和處置，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。3.調(diào)查分析對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行深入調(diào)查，分析感染源、傳播途徑和易感人群，確定事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，提出針對性的防控措施。4.總結(jié)評估醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時進(jìn)行總結(jié)評估，分析事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善醫(yī)院感染防控措施。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.考核評價建立醫(yī)院感染防控工作考核評價制度，對各科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。3.獎懲措施對醫(yī)院感染防控工作成績