PAGE衛(wèi)生院院感自查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)從事診療活動的所有人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》3.《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》4.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。二、自查組織與職責（一）自查領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負責人為成員的醫(yī)院感染自查領導小組。領導小組負責全面領導和組織醫(yī)院感染自查工作，制定自查計劃，協(xié)調(diào)解決自查過程中出現(xiàn)的問題，對自查結(jié)果進行審核和決策。（二）各科室自查小組各科室成立以科室主任為組長，本科室醫(yī)護人員為成員的科室自查小組?？剖易圆樾〗M負責本科室醫(yī)院感染管理工作的日常自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施，配合醫(yī)院感染自查領導小組開展工作。（三）職責分工1.院長職責全面負責衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作，將醫(yī)院感染管理工作納入衛(wèi)生院整體工作計劃，定期召開會議研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。確保醫(yī)院感染管理工作所需的人力、物力、財力等資源得到保障。對醫(yī)院感染自查結(jié)果進行審核，批準整改方案并監(jiān)督實施。2.各科室主任職責負責本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實施，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃和措施。組織本科室人員學習醫(yī)院感染相關知識，督促本科室人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程。定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例進行調(diào)查分析，并采取有效的控制措施。配合醫(yī)院感染自查領導小組開展工作，及時匯報本科室醫(yī)院感染管理工作情況。3.醫(yī)護人員職責嚴格遵守醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，落實各項醫(yī)院感染防控措施。積極參加醫(yī)院感染相關知識培訓，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或疑似醫(yī)院感染病例時，及時報告科室主任，并配合做好調(diào)查和控制工作。認真做好個人防護，防止交叉感染。三、自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染管理組織與制度1.檢查醫(yī)院感染管理組織是否健全，人員職責是否明確。2.查看醫(yī)院感染管理制度是否完善，是否涵蓋醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)，如醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理等。3.檢查醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況，是否有相關記錄。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.查看醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，包括住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等，評估監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.檢查醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測情況，是否制定了醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，是否及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。3.查看環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料，如空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等的消毒效果監(jiān)測，是否符合相關標準要求。（三）消毒隔離1.檢查科室消毒隔離措施的落實情況，包括醫(yī)療器械、設備、物品的消毒滅菌，病房、治療室、手術室等環(huán)境的清潔消毒，患者的隔離與防護等。2.查看消毒滅菌設備的配備和使用情況，是否定期進行維護和監(jiān)測，消毒滅菌效果是否達標。3.檢查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運情況，是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》的要求。（四）無菌技術操作1.觀察醫(yī)務人員在進行各種侵入性操作時，是否嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，如手術、穿刺、注射等。2.檢查無菌物品儲存條件和有效期管理，是否符合要求，無菌物品發(fā)放和使用記錄是否完整。（五）手衛(wèi)生1.觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，是否按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，在接觸患者前后、進行無菌操作前后等及時洗手或手消毒。2.檢查手衛(wèi)生設施的配備情況，如洗手池、洗手液、干手用品等是否齊全、完好。（六）自查方法1.查閱文件、記錄、檔案等資料。2.現(xiàn)場觀察科室工作流程、操作過程、環(huán)境狀況等。3.訪談醫(yī)務人員、患者及家屬，了解醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況和患者的感受。4.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，評估醫(yī)院感染防控效果。四、自查周期1.科室自查小組每周進行一次本科室醫(yī)院感染管理工作自查。2.醫(yī)院感染自查領導小組每月組織一次全院性的醫(yī)院感染管理工作自查。3.每年至少進行一次全面的醫(yī)院感染管理工作專項自查，并形成自查報告。五、自查結(jié)果的處理（一）結(jié)果反饋每次自查結(jié)束后，自查領導小組應及時將自查結(jié)果反饋給各科室。反饋內(nèi)容包括存在的問題、整改要求和整改期限等。（二）整改措施各科室針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施，明確整改責任人，限期整改。整改措施應具有可操作性，能夠有效解決問題，防止類似問題再次發(fā)生。（三）跟蹤復查自查領導小組對各科室的整改情況進行跟蹤復查，確保整改措施得到有效落實。對整改不力的科室，進行督促指導，必要時進行全院通報批評。（四）結(jié)果記錄與存檔將每次自查結(jié)果、整改措施及跟蹤復查情況進行詳細記錄，整理歸檔，作為醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進的依據(jù)。六、培訓與教育（一）培訓計劃制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，定期組織全院工作人員進行醫(yī)院感染相關知識培訓。培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術、無菌技術操作、手衛(wèi)生等。（二）培訓方式采用多種培訓方式，如集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析、網(wǎng)絡學習等，提高培訓效果。（三）培訓考核對參加培訓的人員進行考核，考核結(jié)果納入個人績效考核。通過培訓考核，確保工作人員掌握醫(yī)院感染防控知識和技能，提高醫(yī)院感染防控意識。七、獎懲制度（一）獎勵對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽證書、獎金、晉升等。（二）懲罰對違反醫(yī)院感染管理制度，導致醫(yī)院感染事件發(fā)生或醫(yī)院感染防控措施