PAGE衛(wèi)生院控制感染管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院感染管理，有效預防和控制感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合本衛(wèi)生院實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內所有科室、部門及其工作人員，包括醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、后勤人員等，以及在衛(wèi)生院內接受診療服務的患者。3.依據本制度依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準制定。二、組織管理1.感染管理委員會成立以院長為主任，各相關科室負責人為成員的感染管理委員會。其職責是：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本衛(wèi)生院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實施。研究、協調和解決本衛(wèi)生院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，對感染管理工作進行決策和部署。定期對衛(wèi)生院感染管理工作進行檢查、評估和考核，持續(xù)改進感染管理工作質量。組織開展醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓、教育和宣傳工作，提高全體工作人員的感染防控意識。2.感染管理部門設立獨立的感染管理科，配備專職的感染管理工作人員。其職責是：負責制定并組織實施本衛(wèi)生院感染管理工作計劃和方案，對各科室感染管理工作進行指導、監(jiān)督和檢查。開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等，及時發(fā)現醫(yī)院感染隱患并采取有效措施進行控制。負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查、分析和處理，及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，并采取有效的防控措施，防止事件的擴散。組織開展醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，定期對工作人員進行考核，提高其感染防控技能。負責醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉運的監(jiān)督管理工作，確保醫(yī)療廢物的安全處置。參與新建、改建、擴建項目的醫(yī)院感染預防與控制設施的設計審查和竣工驗收工作，提出合理的建議和意見。3.科室感染管理小組各科室成立以科室主任為組長，護士長為副組長，全體醫(yī)護人員為成員的科室感染管理小組。其職責是：負責本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，落實各項感染防控措施。組織本科室工作人員學習醫(yī)院感染預防與控制知識，提高其感染防控意識和技能。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告和初步分析，配合感染管理科開展調查和處置工作。負責本科室環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督和檢查，發(fā)現問題及時整改。定期向感染管理科匯報本科室感染管理工作情況，積極參與醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進活動。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，臨床科室醫(yī)生負責對本科室住院患者和醫(yī)務人員醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、診斷和報告。醫(yī)院感染診斷標準按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》執(zhí)行。對醫(yī)院感染病例應及時進行登記，內容包括患者基本信息、感染日期、感染部位、病原體、治療情況等。每月對醫(yī)院感染病例進行匯總分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等指標，并向感染管理科報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測感染管理科定期對衛(wèi)生院的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測項目包括空氣細菌菌落總數、物體表面細菌菌落總數、醫(yī)務人員手細菌菌落總數、醫(yī)療器械滅菌合格率等。監(jiān)測方法按照國家相關標準執(zhí)行，采樣部位應具有代表性，采樣時間應符合要求。對監(jiān)測結果進行分析和評價，當監(jiān)測結果超標時，應及時查找原因，采取有效的消毒、滅菌等措施進行處理，并跟蹤監(jiān)測，直至結果符合要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌設備及物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測，包括壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈、化學消毒劑等。壓力蒸汽滅菌器應每周進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測；紫外線燈應每季度進行強度監(jiān)測；化學消毒劑應定期進行濃度監(jiān)測和消毒效果監(jiān)測。監(jiān)測結果應記錄在案，當監(jiān)測結果不符合要求時，應立即停止使用相關設備或物品，查找原因并進行整改，重新監(jiān)測合格后方可使用。四、消毒隔離1.消毒原則根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適有效的消毒方法。嚴格遵守消毒操作規(guī)程，確保消毒效果。消毒后的物品應保持清潔，在有效期內使用。2.醫(yī)院環(huán)境消毒衛(wèi)生院的環(huán)境應保持清潔、整齊、通風良好。地面、墻壁、門窗等應定期進行清潔和消毒，遇污染時應及時進行消毒處理。診療區(qū)域的桌椅、診療設備等表面應每天進行清潔消毒，有污染時隨時消毒。病房應定期進行空氣消毒，可采用紫外線照射、空氣凈化器等方法，保持空氣清新。3.醫(yī)療器械消毒滅菌醫(yī)療器械應根據其危險性分類進行消毒滅菌處理。高度危險性醫(yī)療器械應采用滅菌方法處理，如手術器械、穿刺針、腹腔鏡等；中度危險性醫(yī)療器械應采用高水平消毒方法處理，如口腔器械、喉鏡等；低度危險性醫(yī)療器械應采用低水平消毒方法處理，如聽診器、血壓計等。消毒滅菌后的醫(yī)療器械應妥善保存，防止再次污染。4.醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應洗手或使用手消毒劑進行手消毒。洗手應采用流動水，按照七步洗手法認真揉搓雙手，時間不少于15秒。手消毒劑的選擇應符合國家標準，使用方法應正確，確保消毒效果。5.隔離措施對確診或疑似醫(yī)院感染病例應采取隔離措施，防止感染的傳播。根據感染病原體的傳播途徑，采取相應的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應設置明顯的標識，配備必要的隔離設施和防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服等。醫(yī)護人員在接觸隔離患者時應嚴格遵守隔離操作規(guī)程，做好個人防護，防止交叉感染。五、醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應按照類別分置于專用的包裝物或容器內，不得混放。包裝物或容器應符合國家相關標準，并有明顯的警示標識。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。2.暫存管理設立醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施。醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。每天對醫(yī)療廢物暫存處進行清潔消毒，防止污染環(huán)境。3.登記與交接建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置去向等信息。醫(yī)療廢物交接時，雙方應認真核對，確保醫(yī)療廢物的數量、種類等與登記內容一致，并簽字確認。醫(yī)療廢物處置單位應定期將醫(yī)療廢物處置情況反饋給衛(wèi)生院，衛(wèi)生院應進行核實和存檔。六、抗菌藥物管理1.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物使用指征，并根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級，能用一種的不用聯合，能口服的不靜脈給藥。嚴格控制預防用抗菌藥物的使用，避免無指征的預防性用藥。2.抗菌藥物分級管理根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性及價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。3.抗菌藥物使用監(jiān)測定期對衛(wèi)生院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標。每月對各科室抗菌藥物使用情況進行統計分析，對抗菌藥物使用不合理的科室進行通報，并督促其整改。開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，加強對抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為。七、職業(yè)暴露防護1.職業(yè)暴露定義職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質，或傳染病病原體，從而損害健康的一類職業(yè)暴露。2.職業(yè)暴露防護措施加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護知識培訓，提高其自我防護意識和技能。為醫(yī)務人員提供必要的防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服、護目鏡等，并確保其正確使用。在進行有可能接觸患者血液、體液、分泌物等操作時，應嚴格遵守操作規(guī)程，防止刺傷、割傷等職業(yè)暴露事件的發(fā)生。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應立即采取相應的應急處理措施，如局部清洗、消毒、包扎等，并及時報告感染管理科。感染管理科應根據職業(yè)暴露的情況，進行評估和處理，必要時給予預防性用藥，并跟蹤觀察。八、培訓與教育1.培訓計劃感染管理科每年制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內容包括醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院感染預防與控制知識、消毒隔離技術、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露防護等。2.培訓對象培訓對象包括全體醫(yī)務人員、醫(yī)技人員、后勤人員等。新入職人員應進行崗前醫(yī)院感染管理知識培訓，在職人員應定期進行復訓。3.培訓方式培訓方式可采用集中授課、專題講座、現場演示、網絡學習、案例分析等多種形式，以提高培訓效果。4.教育宣傳利用多種形式開展醫(yī)院感染預防與控制知識的宣傳教育工作，如宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號等，提高全體工作人員和患者的感染防控意識。定期組織醫(yī)院感染防控知識競賽、演講比賽等活動，營造良好的感染防控氛圍。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括感染管理制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況、職業(yè)暴露防護情況等。檢查可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發(fā)現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.考核評價每年對各科室醫(yī)院