PAGE衛(wèi)生院電子病例管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院電子病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及相關管理人員在電子病歷創(chuàng)建、使用、存儲、傳輸、共享等過程中的管理活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保電子病歷的管理活動合法合規(guī)。2.真實性原則：電子病歷應如實反映患者的病情、診療過程等信息，保證其真實性。3.完整性原則：涵蓋患者診療全過程的各類信息，確保電子病歷的完整性。4.保密性原則：保護患者隱私，防止電子病歷信息泄露。5.安全性原則：采取有效措施保障電子病歷系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞等情況。二、電子病歷系統(tǒng)建設與管理（一）系統(tǒng)選型與采購1.由衛(wèi)生院信息管理部門牽頭，組織相關專家進行電子病歷系統(tǒng)的選型。選型過程中充分考慮衛(wèi)生院業(yè)務需求、技術先進性、安全性、易用性等因素。2.按照規(guī)定的采購流程，選擇具有良好信譽和技術實力的供應商提供電子病歷系統(tǒng)。采購合同應明確系統(tǒng)功能、性能要求、售后服務等條款。（二）系統(tǒng)安裝與調(diào)試1.供應商負責電子病歷系統(tǒng)的安裝與調(diào)試工作，信息管理部門和相關技術人員全程參與，確保系統(tǒng)安裝符合要求，運行穩(wěn)定。2.系統(tǒng)安裝調(diào)試完成后，進行全面的測試，包括功能測試、性能測試、安全測試等，對測試中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，直至系統(tǒng)達到預定要求。（三）系統(tǒng)維護與升級1.信息管理部門建立系統(tǒng)維護機制，定期對電子病歷系統(tǒng)進行巡檢，及時處理系統(tǒng)故障和問題。2.根據(jù)衛(wèi)生院業(yè)務發(fā)展和技術進步的需要，及時進行系統(tǒng)升級，確保系統(tǒng)功能的持續(xù)優(yōu)化和完善。升級過程中要做好數(shù)據(jù)備份和風險評估，確保升級順利進行，不影響正常醫(yī)療工作。（四）用戶培訓1.針對不同崗位的醫(yī)護人員，制定個性化的電子病歷系統(tǒng)培訓計劃。培訓內(nèi)容包括系統(tǒng)操作流程、功能使用、數(shù)據(jù)錄入規(guī)范等。2.采用多種培訓方式，如集中授課、現(xiàn)場演示、在線學習等，確保醫(yī)護人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用方法。培訓結(jié)束后進行考核，考核合格后方可上崗操作。三、電子病歷創(chuàng)建與錄入（一）病歷書寫規(guī)范1.醫(yī)護人員應嚴格按照國家和行業(yè)制定的病歷書寫規(guī)范進行電子病歷的創(chuàng)建。病歷內(nèi)容應客觀、真實、準確、完整、及時。2.明確各類病歷文書的書寫要求，如門診病歷、住院病歷、病程記錄、醫(yī)囑單等，確保病歷格式規(guī)范、內(nèi)容完整。（二）數(shù)據(jù)錄入要求1.錄入人員應認真核對患者信息，確保錄入的準確性。信息包括患者基本信息、診斷信息、治療信息等。2.嚴格按照規(guī)定的編碼標準進行疾病診斷、手術操作等信息的編碼錄入，保證數(shù)據(jù)的一致性和規(guī)范性。3.錄入過程中要及時保存數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。對于重要數(shù)據(jù)的修改，應做好記錄，注明修改時間、修改人員等信息。（三）審核與修改1.病歷書寫完成后，由上級醫(yī)師或質(zhì)控人員進行審核。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知書寫人員進行修改。修改完成后再次審核，直至病歷質(zhì)量符合要求。3.嚴禁非授權人員擅自修改電子病歷。如因特殊原因需要修改已歸檔的病歷，應按照規(guī)定的審批流程進行，修改過程要進行詳細記錄。四、電子病歷存儲與備份（一）存儲設備與環(huán)境1.選用安全可靠的存儲設備，如磁盤陣列、磁帶庫等，確保電子病歷數(shù)據(jù)的存儲安全。2.建立適宜的存儲環(huán)境，保證存儲設備的正常運行。存儲環(huán)境應具備防火、防潮、防盜、防磁等功能。（二）存儲策略1.根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性和使用頻率，制定合理的存儲策略。對于長期保存的病歷數(shù)據(jù)，采用定期備份和異地存儲的方式，防止數(shù)據(jù)丟失。2.定期對存儲設備進行檢查和維護，確保數(shù)據(jù)存儲的可靠性。如發(fā)現(xiàn)存儲設備出現(xiàn)故障，及時進行修復或更換，同時做好數(shù)據(jù)恢復工作。（三）備份管理1.建立完善的備份制度，明確備份的時間間隔、備份數(shù)據(jù)范圍等。備份數(shù)據(jù)應包括電子病歷系統(tǒng)的所有數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性。2.備份數(shù)據(jù)應存儲在安全的位置，并定期進行檢查和驗證，保證備份數(shù)據(jù)的可用性。如發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞，能夠及時從備份數(shù)據(jù)中恢復。五、電子病歷傳輸與共享（一）內(nèi)部傳輸1.建立電子病歷內(nèi)部傳輸機制，確保不同科室之間能夠及時、準確地傳輸患者病歷信息。傳輸過程應保證數(shù)據(jù)的完整性和安全性。2.規(guī)范內(nèi)部傳輸流程，明確傳輸?shù)陌l(fā)起、接收、確認等環(huán)節(jié)的操作要求。對于緊急情況的病歷傳輸，要建立優(yōu)先處理機制。（二）與外部機構共享1.在符合法律法規(guī)和患者授權的前提下，與上級醫(yī)院、醫(yī)保部門、公共衛(wèi)生機構等外部機構進行電子病歷共享。共享內(nèi)容應嚴格按照規(guī)定進行篩選和脫敏處理，保護患者隱私。2.建立與外部機構的接口規(guī)范，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠順利傳輸和共享。在共享過程中，要對數(shù)據(jù)的傳輸和使用進行監(jiān)控和審計，防止數(shù)據(jù)濫用。（三）數(shù)據(jù)安全保障1.在電子病歷傳輸與共享過程中，采用加密技術、身份認證技術等手段，保障數(shù)據(jù)的安全。對傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進行加密處理，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或篡改。2.建立數(shù)據(jù)訪問控制機制，嚴格限制對電子病歷數(shù)據(jù)的訪問權限。只有經(jīng)過授權的人員才能訪問和共享相關數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的保密性。六、電子病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)控組織與職責1.成立電子病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療管理部門負責人擔任組長，成員包括各臨床科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、信息管理部門人員等。2.明確質(zhì)量控制小組的職責，負責制定電子病歷質(zhì)量控制標準、組織質(zhì)量檢查、分析質(zhì)量問題并提出改進措施等。（二）質(zhì)量檢查1.定期對電子病歷質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、數(shù)據(jù)準確性、完整性、規(guī)范性等。檢查方式可采用隨機抽查、重點檢查等。2.建立質(zhì)量檢查記錄檔案，對每次檢查的結(jié)果進行詳細記錄，包括存在的問題、責任人等信息。（三）問題整改1.針對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關科室和人員，要求限期整改。整改完成后進行復查，確保問題得到徹底解決。2.定期對電子病歷質(zhì)量問題進行分析總結(jié)，找出問題的共性和原因，制定針對性的改進措施，不斷提高電子病歷質(zhì)量。七、電子病歷安全管理（一）安全制度與措施1.建立健全電子病歷安全管理制度，明確安全管理責任和流程。制度應涵蓋網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)安全、用戶安全等方面。2.采取多種安全措施，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等，防范網(wǎng)絡攻擊和惡意軟件入侵。定期對系統(tǒng)進行安全漏洞掃描和修復，確保系統(tǒng)安全。（二）用戶權限管理1.根據(jù)醫(yī)護人員的崗位職責，合理分配電子病歷系統(tǒng)的用戶權限。權限設置應遵循最小化原則，確保用戶只能訪問和操作其工作所需的電子病歷數(shù)據(jù)。2.定期對用戶權限進行審核和調(diào)整，防止權限濫用。對于離職、調(diào)崗等人員，及時收回其電子病歷系統(tǒng)訪問權限。（三）數(shù)據(jù)安全審計1.設置電子病歷數(shù)據(jù)安全審計系統(tǒng)，對系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)訪問等行為進行實時審計。審計內(nèi)容包括操作時間、操作人員、操作內(nèi)容等。2.定期對審計數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)異常行為及時進行調(diào)查和處理。審計數(shù)據(jù)應保存一定期限，以備后續(xù)查詢和追溯。八、電子病歷的使用與監(jiān)督（一）使用規(guī)范1.醫(yī)護人員應按照規(guī)定的流程和權限使用電子病歷系統(tǒng)，不得違規(guī)操作。在使用過程中要愛護系統(tǒng)設備，保持系統(tǒng)整潔和正常運行。2.嚴格遵守電子病歷的保密規(guī)定，不得泄露患者病歷信息。未經(jīng)患者授權，不得將病歷信息提供給無關人員。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療管理部門和信息管理部門定期對電子病歷的使用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包