PAGE衛(wèi)生部病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本病歷管理制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷資料管理。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保病歷的真實(shí)性、完整性和合法性。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程。3.保密性原則：保護(hù)患者隱私，對(duì)病歷資料嚴(yán)格保密，防止泄露。4.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑等完整內(nèi)容。二、病歷的書寫與管理（一）病歷書寫要求1.書寫規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.內(nèi)容完整：病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院的全過(guò)程信息，包括病史、癥狀、體征、診斷、治療措施及效果評(píng)估等。3.及時(shí)書寫：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)書寫，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。4.簽名規(guī)范：病歷書寫完成后，書寫者應(yīng)簽全名，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）病歷審核與修改1.審核制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷審核制度，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。2.修改要求：病歷如需修改，應(yīng)在原記錄處劃雙線，注明修改日期，修改人簽名。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘等方式掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（三）病歷保管1.紙質(zhì)病歷保管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的病歷檔案室或病歷專柜，妥善保管紙質(zhì)病歷。病歷應(yīng)按年度、科室分類存放，便于查閱。2.電子病歷保管：電子病歷應(yīng)建立備份系統(tǒng)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。同時(shí)，應(yīng)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，防止數(shù)據(jù)被非法篡改或泄露。3.病歷借閱：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門批準(zhǔn)后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。借閱者不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)印病歷。三、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、臨床專家、護(hù)理人員等組成，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評(píng)估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求，包括格式、內(nèi)容、字跡、簽名等方面。2.內(nèi)涵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：病歷應(yīng)準(zhǔn)確反映患者病情及診療過(guò)程，診斷明確，治療措施合理，醫(yī)囑規(guī)范，病程記錄完整。3.時(shí)限質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：各類病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保醫(yī)療信息的及時(shí)性。（三）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，每月至少一次，檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。2.隨機(jī)抽查：不定期對(duì)病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。3.病例點(diǎn)評(píng)：對(duì)疑難、復(fù)雜病例的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。四、病歷的封存與啟封（一）封存條件1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議時(shí)，可申請(qǐng)病歷封存。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等法律訴訟時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)封存相關(guān)病歷。（二）封存程序1.醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，對(duì)病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，在病歷袋上注明患者姓名、住院號(hào)、封存日期等信息，并雙方簽字。2.封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋，將病歷原件裝入封存袋內(nèi)，密封后加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3.封存病歷一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。（三）啟封程序1.病歷封存后，如需啟封，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，對(duì)封存病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)病歷未被篡改后，方可啟封。2.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照本制度進(jìn)行管理。五、病歷的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印與復(fù)制范圍1.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病歷復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，按照規(guī)定收取費(fèi)用。（二）復(fù)印與復(fù)制程序1.患者或其代理人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出復(fù)印或復(fù)制病歷的申請(qǐng)，提交有效身份證明。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)印件或復(fù)制件，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。3.復(fù)印或復(fù)制病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保復(fù)印件或復(fù)制件與原件一致。六、病歷的法律效力（一）病歷作為醫(yī)療證據(jù)的作用病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，具有重要的法律效力。在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等法律訴訟中，病歷是認(rèn)定醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)程度以及與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。（二）病歷的舉證責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中負(fù)有舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提供完整、真實(shí)、合法的病歷資料，證明其醫(yī)療行為符合診療規(guī)范，不存在過(guò)錯(cuò)。2.患者對(duì)病歷的真實(shí)性、完整性提出異議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，證明病歷的真實(shí)性和完整性。七、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)病歷信息化管理，建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲(chǔ)、傳輸、查詢和統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高醫(yī)療工作效率和管理水平。（二）電子病歷系統(tǒng)功能要求1.書寫功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備方便、快捷、準(zhǔn)確的病歷書寫功能，支持結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化書寫，能夠自動(dòng)生成各種醫(yī)療文書。2.存儲(chǔ)功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的存儲(chǔ)功能，能夠?qū)Σv數(shù)據(jù)進(jìn)行長(zhǎng)期保存，并定期進(jìn)行備份。3.傳輸功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備高效的傳輸功能，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室之間以及與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的病歷數(shù)據(jù)傳輸。4.查詢功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備便捷的查詢功能，醫(yī)務(wù)人員能夠隨時(shí)查詢患者的病歷信息，方便診療工作。5.統(tǒng)計(jì)分析功能：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備統(tǒng)計(jì)分析功能，能夠?qū)Σv數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理、科研教學(xué)等提供決策依據(jù)。（三）電子病歷安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和被篡改。2.對(duì)電子病歷系統(tǒng)的操作人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，設(shè)置不同