PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療保險管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療保險管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保障水平，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務的參保人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保險政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金合理使用、安全運行。2.堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。3.加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)保工作順利開展。二、管理職責（一）醫(yī)保管理領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。負責全面領導和管理本院醫(yī)療保險工作，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設在醫(yī)務科，負責具體組織實施醫(yī)保管理工作。其主要職責包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保險政策法規(guī)，落實上級醫(yī)保部門的工作要求。2.制定和完善本院醫(yī)保管理制度、工作流程，并組織實施。3.負責醫(yī)保政策宣傳、培訓工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。4.對醫(yī)保醫(yī)療服務行為進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。5.負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時處理醫(yī)保工作中的各類問題。6.定期對醫(yī)保工作進行總結(jié)分析，提出改進措施和建議。（三）各科室職責1.臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為。負責本科室參保人員的就醫(yī)管理，認真核對患者身份和醫(yī)保信息，確保醫(yī)保待遇準確享受。按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保目錄合理診治、合理用藥、合理收費，控制醫(yī)療費用不合理增長。積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。2.藥房嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應安全、有效、合理。建立健全藥品出入庫管理制度，做好醫(yī)保藥品的庫存管理和盤點工作。認真核對醫(yī)保報銷藥品的處方，杜絕超量、超品種配藥等違規(guī)行為。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好藥品費用的統(tǒng)計和分析工作。3.收費處嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費政策和標準,準確收取醫(yī)?；颊叩母黜椯M用。認真核對醫(yī)保報銷憑證，做好醫(yī)保費用的結(jié)算工作，確保醫(yī)?；鹬Ц稖蚀_無誤。及時向醫(yī)保管理部門提供醫(yī)保收費數(shù)據(jù)，配合做好醫(yī)保費用統(tǒng)計分析工作。4.信息科負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，數(shù)據(jù)準確傳輸。及時更新醫(yī)保政策信息和醫(yī)保目錄，保障醫(yī)保工作的信息化需求。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作。三、醫(yī)保服務管理（一）就醫(yī)管理1.參保人員就診時，應主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?，醫(yī)務人員應認真核對患者身份信息，確保人證相符。2.嚴格執(zhí)行首診負責制，對參?；颊哌M行合理檢查、診斷和治療，不得推諉、拒診。3.建立健全參保人員就醫(yī)檔案，詳細記錄患者的基本信息、就醫(yī)情況、診療費用等，為醫(yī)保管理提供依據(jù)。（二）診療服務規(guī)范1.醫(yī)務人員應嚴格按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)保目錄開展診療服務，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.嚴格掌握住院標準，杜絕掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。對符合住院條件的患者，應及時辦理住院手續(xù)；對不符合住院標準的患者，不得誘導其住院。3.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。（三）醫(yī)療費用管理1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費政策和標準，不得擅自提高或降低收費標準，不得分解收費、重復收費、超標準收費。2.加強醫(yī)療費用控制，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制藥品、耗材、診療項目等費用的不合理增長。對醫(yī)保費用較高的科室和病種，進行重點監(jiān)控和分析，采取有效措施降低費用。3.建立醫(yī)療費用審核制度，對醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用進行嚴格審核，確保費用真實、合理、合規(guī)。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室溝通核實，并督促整改。（四）醫(yī)保目錄管理1.認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，及時更新和維護本院醫(yī)保信息系統(tǒng)中的醫(yī)保目錄。2.嚴格按照醫(yī)保目錄為參保人員提供醫(yī)療服務，不得使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施，確因病情需要使用目錄外項目的，應事先征得患者或其家屬同意，并履行告知義務。四、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查機制1.建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)保管理辦公室定期對各科室醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括就醫(yī)管理、診療服務規(guī)范、醫(yī)療費用管理、醫(yī)保目錄執(zhí)行等方面。3.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)療費用、診療項目等數(shù)據(jù)，對異常數(shù)據(jù)及時進行篩查和分析，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時處理。（二）違規(guī)行為處理1.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，按照情節(jié)輕重給予相應的處理。情節(jié)較輕的，給予批評教育、責令整改；情節(jié)較重的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰、暫停醫(yī)保服務資格等處理；構(gòu)成違法犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。2.對醫(yī)保違規(guī)行為的處理結(jié)果進行全院通報，并組織相關(guān)科室進行分析討論，吸取教訓，防止類似問題再次發(fā)生。（三）與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)1.加強與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和監(jiān)管要求，主動接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。2.對醫(yī)保部門反饋的問題，認真對待，及時整改，并將整改情況及時反饋醫(yī)保部門。3.積極配合醫(yī)保部門開展各項工作，按時報送醫(yī)保報表、數(shù)據(jù)等資料，確保醫(yī)保工作順利進行。五、醫(yī)保政策宣傳與培訓（一）醫(yī)保政策宣傳1.利用醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保目錄等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。2.在門診大廳、住院部等顯著位置擺放醫(yī)保宣傳資料，方便參保人員隨時查閱。3.定期組織醫(yī)保政策咨詢活動，為參保人員解答醫(yī)保相關(guān)問題，提供醫(yī)保服務指導。（二）醫(yī)保培訓1.制定醫(yī)保培訓計劃，定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務規(guī)范、醫(yī)保違規(guī)案例分析等。2.培訓方式采用集中授課、專題講座、案例分析、網(wǎng)絡學習等多種形式，提高培訓效果。3.對新入職人員進行醫(yī)保崗前培訓，使其盡快熟悉醫(yī)保政策和本院醫(yī)保管理制度。4.加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保培訓，提高其醫(yī)保政策執(zhí)行能力和醫(yī)療服務水平，確保醫(yī)保工作規(guī)范開展。六、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設1.按照醫(yī)保部門的要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、信息查詢等功能。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設置防火墻、防病毒軟件等安全防護措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)功能的正常使用和數(shù)據(jù)的準確性、完整性。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)管理1.建立健全醫(yī)保數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲、傳輸、使用等環(huán)節(jié)。2.嚴格按照醫(yī)保部門的要