PAGE衛(wèi)生室病歷書寫管理制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生室病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體醫(yī)護人員在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的病歷書寫、管理等活動。3.基本原則病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，突出重點，具有邏輯性和連貫性。同時，應(yīng)尊重患者隱私，保護患者信息安全。二、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質(zhì)病歷由經(jīng)注冊的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的內(nèi)容、格式、時限等要求書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.書寫工具及載體病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫內(nèi)容要求病歷書寫應(yīng)當內(nèi)容完整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。4.書寫時限要求門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范1.首頁內(nèi)容門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。2.就診記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等，由接診醫(yī)師書寫。3.復(fù)診記錄患者復(fù)診時，應(yīng)書寫復(fù)診記錄。內(nèi)容包括前次診療后的病情變化、檢查結(jié)果、治療反應(yīng)等，以及本次診療的現(xiàn)病史、診斷、治療處理意見等。4.急診病歷書寫要求急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。四、住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。3.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，一般每天至少記錄一次，對病情變化隨時記錄。4.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。輸血記錄是指輸血過程中對輸血情況及患者反應(yīng)的記錄。5.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。6.死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。五、病歷質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由衛(wèi)生室負責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括各臨床科室負責(zé)人及資深醫(yī)務(wù)人員。負責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標準、組織病歷質(zhì)量檢查、分析存在問題并提出改進措施。2.質(zhì)量控制標準制定詳細的病歷質(zhì)量評分標準，從病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化評分。具體標準如下：完整性：病歷各項內(nèi)容應(yīng)填寫齊全，無漏項。如門（急）診病歷應(yīng)包含首頁及就診記錄等；住院病歷應(yīng)涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄等所有規(guī)定內(nèi)容。準確性：病歷中的診斷、治療措施、病情描述等應(yīng)準確無誤。診斷應(yīng)依據(jù)充分，治療方案合理有效，病情變化記錄真實可靠。規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)符合規(guī)定的格式、字體、書寫工具要求等。如使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，標點符號正確，錯字修改符合要求等。及時性：嚴格按照規(guī)定的時限完成病歷書寫。門（急）診病歷及時書寫，住院病歷在規(guī)定時間內(nèi)完成，搶救病歷按時補記。3.質(zhì)量檢查方式定期檢查：每周或每月隨機抽取一定數(shù)量的病歷進行全面檢查，按照質(zhì)量控制標準進行評分。不定期抽查：對重點科室、重點病例或有疑問的病歷進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改?？剖易圆椋焊髋R床科室應(yīng)定期組織本科室病歷自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查情況上報病歷質(zhì)量控制小組。4.問題反饋與整改病歷質(zhì)量控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，及時向相關(guān)科室及個人反饋?？剖壹皞€人應(yīng)針對問題制定整改措施，限期整改。整改完成后提交整改報告，病歷質(zhì)量控制小組進行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。六、病歷保管與借閱管理1.病歷保管病歷由衛(wèi)生室指定專人負責(zé)保管。住院病歷應(yīng)按規(guī)定順序整理、裝訂成冊，裝入病歷夾妥善保管。門（急）診病歷應(yīng)分科別、按日期順序排列，專柜存放。病歷保管期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。一般病歷保存不少于15年，涉及重大醫(yī)療糾紛或事故的病歷應(yīng)長期保存。2.病歷借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時，需填寫借閱申請表，經(jīng)衛(wèi)生室負責(zé)人批準后，方可借閱。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。借閱期間應(yīng)妥善保管，不得涂改、損毀、丟失病歷。借閱病歷的人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。七、病歷信息化管理1.信息化系統(tǒng)建設(shè)建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、檢索、統(tǒng)計分析等功能。確保信息化系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性，滿足病歷管理的各項需求。2.電子病歷書寫規(guī)范醫(yī)護人員應(yīng)按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范進行病歷書寫。電子病歷的格式、內(nèi)容應(yīng)符合紙質(zhì)病歷的書寫要求，具備完整的電子簽名功能，確保病歷的真實性和有效性。3.數(shù)據(jù)安全與備份加強病歷信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取加密存儲、訪問控制、防火墻等技術(shù)手段，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)。八、病歷的法律責(zé)任1.病歷作為醫(yī)療證據(jù)的重要性病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險理賠等方面具有重要的證據(jù)作用。真實完整的病歷對于維護醫(yī)療機構(gòu)和患者的合法權(quán)益至關(guān)重要。2.醫(yī)護人員的法律責(zé)任醫(yī)護人員應(yīng)當嚴格按照本