PAGE衛(wèi)生院感控管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染控制管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范感染控制管理工作。3.全員參與：全體工作人員共同參與醫(yī)院感染控制工作，履行各自職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善感染控制措施，提高感染控制水平。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.成立由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人、感控專職人員等組成的感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)院感染控制工作。2.定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，制定和修訂感染控制管理制度、工作計(jì)劃等。（二）感控管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感控管理部門，配備專職感控人員，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院感染控制工作。2.感控人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染控制知識(shí)培訓(xùn)與指導(dǎo)等。（三）科室感控小組1.各科室成立感控小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室感染控制工作的組織和實(shí)施。2.科室感控小組應(yīng)定期開(kāi)展自查自糾工作，落實(shí)本科室感染控制措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染隱患。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，對(duì)全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：指一定時(shí)期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。2.醫(yī)院感染現(xiàn)患率：指在特定時(shí)間點(diǎn)，實(shí)際存在醫(yī)院感染的病例數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。3.清潔手術(shù)切口感染率：指清潔手術(shù)切口發(fā)生感染的病例數(shù)占同期清潔手術(shù)切口總數(shù)的比例。（三）監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.各科室應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地收集本科室醫(yī)院感染病例信息，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)感控管理部門。2.感控管理部門定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。四、消毒隔離（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。2.嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。3.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)先清洗、消毒，再進(jìn)行滅菌處理。（二）重點(diǎn)科室消毒隔離要求1.手術(shù)室嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、口罩、帽子、手套等。手術(shù)器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保無(wú)菌狀態(tài)。手術(shù)室空氣應(yīng)定期進(jìn)行消毒，保持空氣清潔。2.重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，限制探視人員數(shù)量和時(shí)間，探視人員應(yīng)穿戴隔離衣、口罩等。加強(qiáng)病房環(huán)境清潔消毒，定期對(duì)物體表面、空氣等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)專人專用，定期消毒處理。3.產(chǎn)房產(chǎn)房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒。接生器械、物品等應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，防止交叉感染。產(chǎn)婦分娩后，應(yīng)及時(shí)更換床單、被罩等用品。4.供應(yīng)室按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，對(duì)醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品發(fā)放制度，確保無(wú)菌物品質(zhì)量。對(duì)污染物品應(yīng)進(jìn)行分類收集、消毒處理，防止污染擴(kuò)散。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和處置。2.設(shè)置專用的醫(yī)療廢物暫存處，定期對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行清理和轉(zhuǎn)運(yùn)，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散等。3.醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握醫(yī)療廢物處置知識(shí)和技能，做好個(gè)人防護(hù)。五、無(wú)菌技術(shù)操作（一）操作原則1.環(huán)境清潔：操作前應(yīng)確保操作環(huán)境清潔、寬敞、明亮，定期進(jìn)行清潔消毒。2.人員準(zhǔn)備：操作人員應(yīng)穿戴清潔的工作服、口罩、帽子等，修剪指甲，洗手并消毒。3.物品管理：無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌容器或無(wú)菌包內(nèi)，注明名稱、有效期等，按要求擺放。4.操作過(guò)程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持無(wú)菌物品的無(wú)菌狀態(tài)，避免交叉污染。（二）具體操作要求1.注射操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、用法等。注射部位皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，直徑≥5cm，待干后進(jìn)行注射。注射器應(yīng)一人一針一管一用，防止交叉感染。2.換藥操作換藥前應(yīng)評(píng)估傷口情況，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。換藥時(shí)應(yīng)先清潔傷口周圍皮膚，再更換傷口敷料，防止傷口感染。用過(guò)的換藥器械、敷料等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，即認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2.接觸隔離：根據(jù)不同的傳播途徑，采取相應(yīng)的接觸隔離措施，如接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者時(shí)，應(yīng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣等。3.空氣隔離：對(duì)經(jīng)空氣傳播的感染性疾病患者，如肺結(jié)核等，應(yīng)安置在負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套等，穿防護(hù)服。4.飛沫隔離：對(duì)經(jīng)飛沫傳播的感染性疾病患者，如流感等，應(yīng)安置在單人病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等，近距離接觸患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。（二）職業(yè)暴露處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感控管理部門，填寫(xiě)職業(yè)暴露登記表。3.根據(jù)暴露情況，進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估和處理，如預(yù)防性用藥等，并定期進(jìn)行隨訪觀察。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.感控管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、防控知識(shí)與技能等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，講解醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，定期開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室感控小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)和資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（三）教育宣傳1.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳活動(dòng)，通過(guò)宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等形式，向醫(yī)務(wù)人員、患者及陪住人員宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)。2.對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染防控工作的重要性和基本要求。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感控管理部門定期對(duì)全院各科室感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改效果。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院