PAGE院感培訓(xùn)手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。1.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）重要性手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最基本、最簡便、最有效的措施。通過加強手衛(wèi)生管理，可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保護患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施1.流動水洗手設(shè)施醫(yī)院各科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動水洗手池，位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，以避免交叉感染。配備合格的洗手液或肥皂，并保持充足供應(yīng)。洗手液應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污和消毒效果。2.干手設(shè)施應(yīng)配備干手紙巾、干手器等干手設(shè)施。干手紙巾應(yīng)選用質(zhì)量合格、不易掉屑的產(chǎn)品；干手器應(yīng)定期維護，確保正常運行，能快速吹干手部。（二）外科手消毒設(shè)施1.洗手池外科手消毒應(yīng)使用專用的洗手池，與普通洗手池分開設(shè)置。洗手池應(yīng)保持清潔，定期消毒。2.手消毒劑應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的合格產(chǎn)品，其殺菌譜應(yīng)能覆蓋常見的醫(yī)院感染病原菌。手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式，以保證使用過程中的衛(wèi)生。手消毒劑應(yīng)定期更換，確保其有效性。四、洗手與衛(wèi)生手消毒（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.衛(wèi)生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。（二）洗手方法1.濕手：流動水濕潤雙手，涂抹洗手液或肥皂。2.揉搓：按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手，每個步驟至少揉搓5次。具體步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。3.沖洗：流動水沖洗雙手，使洗手液或肥皂泡沫完全沖凈。4.擦干：用干手紙巾或干手器擦干雙手。（三）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手，使消毒劑覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。揉搓時間不少于15秒。五、外科手消毒（一）外科手消毒指征1.進行外科手術(shù)前。2.接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。（二）外科手消毒方法1.洗手按普通洗手方法認(rèn)真清洗雙手，范圍包括雙手、前臂和上臂下1/3。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。2.消毒取適量的手消毒劑涂抹于雙手、前臂和上臂下1/3，按照以下方法揉搓：雙手掌心相對，手指并攏，相互揉搓。將右手心對手背沿指縫相互揉搓，左手同樣方法揉搓，交換進行。雙手掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，左手同樣方法揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。揉搓至消毒劑干燥，雙手上舉，使消毒劑自然流至肘部。再次取適量手消毒劑涂抹雙手，重復(fù)上述揉搓步驟，揉搓至消毒劑干燥。（三）注意事項1.外科手消毒應(yīng)在手術(shù)前進行，避免污染。2.消毒過程中應(yīng)注意保持雙手的高度，避免手部接觸其他物品。3.消毒后的雙手應(yīng)保持干燥，避免再次污染。六、手衛(wèi)生的監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督管理部門醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對手衛(wèi)生工作進行監(jiān)督管理，定期對手衛(wèi)生情況進行檢查和評估。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.手衛(wèi)生設(shè)施的配備與運行情況，包括洗手池、水龍頭、洗手液、干手設(shè)施等。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，包括洗手與衛(wèi)生手消毒指征的掌握、洗手方法和衛(wèi)生手消毒方法的正確性等。3.手衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)情況，包括培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)效果評估等。（三）檢查方法1.現(xiàn)場觀察：觀察手衛(wèi)生設(shè)施的使用情況、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生操作過程等。2.抽查提問：隨機抽取醫(yī)務(wù)人員，詢問手衛(wèi)生指征、洗手方法等相關(guān)知識。3.查看記錄：查看手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、手衛(wèi)生監(jiān)測記錄等。（四）結(jié)果反饋與整改1.醫(yī)院感染管理部門定期將手衛(wèi)生監(jiān)督檢查結(jié)果反饋給各科室，并提出整改意見。2.各科室應(yīng)針對存在的問題及時進行整改，整改情況應(yīng)及時反饋給醫(yī)院感染管理部門。3.對違反手衛(wèi)生管理制度的行為，醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定進行處理。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象醫(yī)院全體工作人員，重點是新入職人員、實習(xí)生、進修生等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手衛(wèi)生基本知識，包括手衛(wèi)生的定義、重要性、指征等。3.洗手與衛(wèi)生手消毒方法，特別是“七步洗手法”。4.外科手消毒方法及注意事項。5.手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的手衛(wèi)生培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實際情況，組織本科室人員進行手衛(wèi)生培訓(xùn)。3.現(xiàn)場演示：在臨床科室進行手衛(wèi)生操作現(xiàn)場演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地掌握正確的操作方法。4.視頻培訓(xùn)：通過播放手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，讓醫(yī)務(wù)人員隨時隨地進行學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)效果評估1.理論考核：定期對手衛(wèi)生相關(guān)知識進行理論考核，了解醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度。2.操作考核：對醫(yī)務(wù)人員的洗手與衛(wèi)生手消毒操作進行考核，評估其操作的規(guī)范性。3.現(xiàn)場觀察：在日常工作中觀察醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，評估培訓(xùn)效果。八、監(jiān)測與記錄（一）監(jiān)測指標(biāo)1.手衛(wèi)生依從性：觀察醫(yī)務(wù)人員在不同情況下對手衛(wèi)生指征的執(zhí)行情況，計算手衛(wèi)生依從率。2.手衛(wèi)生效果：定期對醫(yī)務(wù)人員的手部進行采樣檢測，檢測手部細(xì)菌菌落總數(shù)，評估手衛(wèi)生效果。(二)監(jiān)測方法1.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測采用直接觀察法，由經(jīng)過培訓(xùn)的觀察員在臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室等重點部門，觀察醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否執(zhí)行手衛(wèi)生。觀察時間不少于[X]小時，記錄觀察的總?cè)舜魏蛨?zhí)行手衛(wèi)生的人次，計算手衛(wèi)生依從率。手衛(wèi)生依從率=執(zhí)行手衛(wèi)生的人次/觀察總?cè)舜巍?00%。2.手衛(wèi)生效果監(jiān)測采樣方法：按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，在醫(yī)務(wù)人員洗手后、衛(wèi)生手消毒后、外科手消毒后，用無菌棉拭子在雙手的手掌、手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，將棉拭子投入含10ml生理鹽水的試管內(nèi)送檢。檢測方法：采用平板傾注法，將送檢樣本接種于普通營養(yǎng)瓊脂平板，在37℃培養(yǎng)48小時后計數(shù)菌落數(shù)。（三）記錄與報告1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立手衛(wèi)生監(jiān)測登記本，詳細(xì)記錄監(jiān)測時間、監(jiān)測科室、監(jiān)測人員、監(jiān)測指標(biāo)及結(jié)果等信息。2.每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，計算手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生效果合格率。手衛(wèi)生效果合格率=合格樣本數(shù)/檢測樣本數(shù)×100%。3.每季度將手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果向全院通報，對存在的問題提出改進措施和建議。4.當(dāng)手衛(wèi)生依從率或手衛(wèi)生效果合格率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時進行原因分析，并采取針對性的改進措施，同時向上級衛(wèi)生行政部門報告。九、獎懲措施（一）獎勵1.對手衛(wèi)生工作執(zhí)行良好的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、績效加分等。