PAGE衛(wèi)生部病歷管理制度辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本辦法。病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合反映，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。規(guī)范病歷管理，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。（二）適用范圍本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷資料管理。包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等各種形式的病歷記錄。（三）基本原則1.合法性原則病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷的真實(shí)性、完整性和保密性，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。2.準(zhǔn)確性原則病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過程，避免錯(cuò)別字、模糊不清或矛盾的記錄。3.完整性原則涵蓋患者基本信息、診療經(jīng)過、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑等各個(gè)環(huán)節(jié)，保證病歷資料的連貫性和系統(tǒng)性。4.保密性原則尊重患者隱私，對(duì)病歷中涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容予以嚴(yán)格保密，防止信息泄露。5.便利性原則病歷管理應(yīng)便于醫(yī)務(wù)人員查閱、書寫、修改和保存，同時(shí)方便患者及家屬按規(guī)定進(jìn)行病歷復(fù)印等相關(guān)操作。二、病歷的書寫與管理（一）書寫要求1.基本規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2.門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，書寫字體工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（二）書寫時(shí)限1.門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2.入院記錄、再次或多次入院記錄要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院前或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.日常病程記錄對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。麻醉記錄單應(yīng)當(dāng)由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后即時(shí)完成。輸血記錄單應(yīng)當(dāng)在輸血完畢后即時(shí)完成。出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）病歷的審核與修改1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫病歷，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行修改，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.已完成的病歷如需修改，應(yīng)當(dāng)在原記錄處進(jìn)行修改，并注明修改時(shí)間和修改人簽名，保持原記錄清晰可辨。修改超過3處（含3處）或影響病歷整體內(nèi)容的，應(yīng)當(dāng)重新書寫。（四）病歷的保存1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理工作。2.住院病歷保存期限不得少于30年。3.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存期限不得少于15年。4.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)于符合國家有關(guān)規(guī)定的載體，并制作備份，異地存放。備份數(shù)據(jù)保存時(shí)間與病歷保存時(shí)間相同。三、病歷的查閱與復(fù)印（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的程序辦理審批手續(xù)。2.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。2.申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋證明印記。4.復(fù)印的病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等客觀病歷資料。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印病歷的工本費(fèi)。（三）封存與啟封1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方可以共同對(duì)病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。2.封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，雙方應(yīng)當(dāng)共同在封條上簽字。3.封存病歷的保管由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)封存病歷妥善保管，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。4.自醫(yī)療糾紛發(fā)生之日起，病歷封存滿3年未再發(fā)生醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封。四、病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量控制管理組織，由醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門、病案管理部門等相關(guān)人員組成。（二）監(jiān)控內(nèi)容與方法1.定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等。2.采用隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方法，對(duì)不同科室、不同級(jí)別的醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查。3.建立病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份病歷進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（三）問題反饋與整改1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并提出整改意見。2.科室和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)針對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，整改情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給病歷質(zhì)量控制管理組織。3.將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)師的績(jī)效考核體系，與科室獎(jiǎng)金分配、醫(yī)師職稱晉升等掛鉤，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提高。五、病歷的安全管理（一）信息安全1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)病歷信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止病歷信息泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生。2.對(duì)病歷信息系統(tǒng)的操作人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格控制用戶對(duì)病歷信息的訪問權(quán)限，防止非授權(quán)人員訪問病歷信息。3.定期對(duì)病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。（二）實(shí)體安全1.病歷存放場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)具備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等安全設(shè)施，確保病歷實(shí)體的安全。2.對(duì)病歷庫房進(jìn)行定期檢查，確保病歷存放環(huán)境符合要求，防止病歷損壞、霉變等情況發(fā)生。3.嚴(yán)格病歷借閱登記制度，借閱病歷應(yīng)當(dāng)辦理相關(guān)手續(xù)，確保病歷及時(shí)歸還，防止病歷丟失。六、法律責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：（1）未建立或落實(shí)病歷管理制度的；（2）未按規(guī)定書寫、審核、修改病歷的；（3）未按規(guī)定保存病歷的；（）未按規(guī)定提供病歷查閱、復(fù)印服務(wù)的；（5）違反病歷安全管理規(guī)定，導(dǎo)致病歷信息泄露、篡改、丟失等的；（6）其他違反本辦法規(guī)定的行為。2.醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)、取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理：（1）偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料的；（2）未按規(guī)定書寫病歷，造成嚴(yán)重后果的；（3）泄露患者病歷隱私，造成不良影響的；（4）其他違反本辦法規(guī)定的行為。（二）患者及相關(guān)人員責(zé)任1.患者或者其代理人、死亡患者近親屬或其代理人等違反本辦法規(guī)定，有下列情