PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病歷管理的相關(guān)部門和人員。3.定義本制度所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的書寫與管理1.書寫要求基本規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷記錄分為初診記錄、復(fù)診記錄。初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，對病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見等應(yīng)詳細(xì)記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、通知日期等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。2.病歷的審核與修改科室應(yīng)建立病歷審核制度，上級醫(yī)師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性以及診療的合理性等。經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題時，審核醫(yī)師應(yīng)及時通知書寫醫(yī)師進(jìn)行修改。修改后的病歷需再次審核，確保符合要求。病歷修改應(yīng)遵循上述書寫要求中的修改規(guī)范，嚴(yán)禁偽造、篡改病歷。3.病歷的歸檔與保管病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定及時歸檔。門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)院應(yīng)做好相關(guān)告知工作。住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)整理歸檔。病歷歸檔應(yīng)按照一定順序排列，確保整齊、有序。住院病歷的排列順序一般為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病歷保管應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，確保病歷的安全與完整。病歷存放地點應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。住院病歷應(yīng)保存不少于30年，涉及重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的病歷應(yīng)永久保存。三、病歷的查閱、復(fù)印與封存1.查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，在指定地點查閱。查閱時不得擅自將病歷帶離指定地點，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。2.復(fù)印患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請復(fù)印病歷時，應(yīng)填寫復(fù)印申請表，并提交相關(guān)證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請后及時提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取工本費。復(fù)印的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。復(fù)印的病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等客觀病歷資料。3.封存醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中發(fā)生爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知患者或其代理人有權(quán)封存病歷。封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷應(yīng)妥善保管，不得隨意啟封。封存病歷的保管期限按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，直至醫(yī)療糾紛處理終結(jié)。四、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、歸檔情況、查閱與復(fù)印管理等。質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，針對存在的共性問題制定改進(jìn)措施，不斷提高病歷質(zhì)量。2.考核將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系。對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵；對存在病歷質(zhì)量問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任、評優(yōu)評先等掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員重視病歷質(zhì)量。五、病歷的安全與保密1.安全管理加強(qiáng)病歷存放場所的安全防護(hù)措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)備。建立病歷安全管理制度，明確病歷管理人員的職責(zé)，防止病歷丟失、損壞、被盜用等情況發(fā)生。定期對病歷保管情況進(jìn)行檢查，確保病